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Prog Urol. Manuscrit de l'auteur; accessible dans PMC 2017 septembre 20.
French.
Publié dans sa version définitive sous :
PMCID: PMC5588868
NIHMSID: NIHMS896581

Mise au point sur l’imagerie moléculaire dans le cancer de la prostate

Focus on molecular imaging in prostate cancer

Résumé

Introduction

Le cancer prostatique est un problème de santé publique, il s’agit du cancer le plus fréquent chez l’homme en France. Ce cancer est très hétérogène. Une imagerie plus précise non invasive prenant en compte les caractéristiques biologiques tumorales permettrait de mieux le dépister, de mieux choisir sa thérapeutique et d’en évaluer son efficacité. Nous avons voulu présenter les performances des différents traceurs TEP ayant l’AMM ou en cours d’étude clinique dans le cancer prostatique.

Méthode

Une revue de la littérature récente a été réalisée, en utilisant la base de données PubMed/Medline, pour rechercher les publications en texte intégral relatives à l’imagerie TEP du cancer de la prostate en clinique.

Résultats

Depuis plusieurs années se développent de nouveaux traceurs TEP en cancérologie prostatique du fait des faibles performances du FDG dans cette indication. Pour le moment en France seulement 2 autres traceurs ont l’AMM: le FNa et la choline mais ces traceurs ont plusieurs limites. Le FNa n’explore que l’atteinte osseuse. La choline a modifié la prise en charge des récidives biologiques occultes mais est moins performante en cas de récidive avec faible valeur du PSA, de plus sa sensibilité est faible pour la detection initiale d’atteinte ganglionnaire secondaire de petite taille. Parmis les traceurs en cours d’étude le 68Ga-PSMA semble prometteur.

Conclusion

Les nouvelles connaissances dans le domaine de la biologie moléculaire ont permis une ouverture sur l’imagerie métabolique. Plusieurs molécules sont en cours d’étude dans le cancer prostatique. La place de chacune reste à déterminer.

Mots-clés: TEP/TDM, cancer prostatique, choline, PSMA
Mots-clés : PET/CT, prostate cancer, choline, PSMA

Summary

Introduction

Prostate cancer is the most frequent cancer in men in France and it is a public health issue. This cancer is heterogenous. There is a clinical need of an accurate noninvasive imaging method to improve diagnosis, guide the choice of therapy and evaluate its efficacy. We undertook to critically review the different molecular imaging probes, currently used or in clinical trial.

Method

A systematic review of the literature was performed in PUBMED/MEDLINE database by searching for articles in French or English published on PET tracer in prostate cancer in clinical application.

Results

Several PET tracers are under investigation because of the low performance of the FDG in prostate cancer. In France only two new PET tracers have the marketing authorization : the Na fluoride and choline but these tracers have several limitations. The NA fluoride analyses only bone metastasis. The choline has changed the recurrence of prostate cancer but is not effective for reccurence with low PSA, furthermore its sensitivity is low for the detection of lymph nodes metastasis in initial disease. Several tracers in trial including the PSMA offer encouraging prospects in initial stadging and for reccurences.

Conclusion

An accurate knowledge in molecular biology allowed to develop the metabolic imagery. Many new tracers are under evaluation in prostate cancer. The indication of each of them need to be established.

Introduction

Selon les données de l’institut national du cancer, le cancer prostatique se situe au 1er rang des cancers chez l'homme.

Il s’agit d’un cancer très hétérogène sur le plan histologique et donc sur sa présentation clinique: il peut être localisé et lentement évolutif ou à contrario rapidement progressif ou d’emblée métastatique.

En général, son dépistage est basé sur le dosage sérique du PSA et le toucher rectal. Le diagnostique est établi histologiquement sur des biopsies transrectales écho-guidées ou parfois même IRM guidées. L’IRM multiparamétrique est le meilleur examen d’imagerie morphologique pour le bilan d’extension locale de la tumeur et pour la recherche de récidive locale. Elle permet de détecter avec précision les tumeurs agressives mais peut ne pas détecter des tumeurs de bas grade [1]. Ces performances sont toutefois sous-optimales pour la recherche d’atteinte secondaire ganglionnaire [2]. Le scanner a peu de place dans le bilan d’extension locale ou ganglionnaire [2]. La scintigraphie osseuse (pouvant comporter une acquisition SPECT-CT complémentaire) est l’examen le plus prescrit pour la recherche de localisation osseuse secondaire, mais ces performances sont limitées par son manque de spécificité [3].

Le choix du traitement se fait en fonction de la sévérité de l’atteinte tumorale évaluée à partir de la valeur du PSA, du score de Gleason et du bilan d’extension. Le challenge est de déterminer précisément, au moment du diagnostique ou de la récidive, l’extension tumorale. L’efficacité thérapeutique est basée sur le dosage du PSA parfois aidée par l’imagerie.

L’imagerie métabolique par tomographie par émission de positons (TEP) utilisant différents traceurs a émergé depuis plusieurs années dans le bilan d’extension du cancer prostatique, elle semble très prometteuse car elle prend en compte les caractéristiques biologiques des cellules cancéreuses et donc l’hétérogénéité de ce cancer [46]. Un staging plus précis de la maladie permettrait ainsi un traitement optimal voire même personnalisé devant l’essor des thérapies ciblées.

Méthode

Une revue de la littérature a été réalisée, en utilisant la base de données PubMed/Medline, pour rechercher les publications en texte intégral relatives à l’imagerie TEP du cancer de la prostate en clinique en utilisant les termes : « PET prostate cancer, PET choline prostate cancer (choline, 11C-choline, 18F-Choline), PET FDG prostate cancer, PET fluoride prostate cancer, PET acetate prostate cancer, PET methionine prostate cancer, PET FACBC prostate cancer, PET dihydrotestosterone prostate cancer, PET PSMA prostate cancer, PET GRPr prostate cancer ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie (méta-analyses, revue de la littérature, larges séries), la langue anglaise ou française et la pertinence par rapport au sujet traité (Fig. 1).

Figure 1
Diagramme de sélection des articles pour la revue d’après les critères PRISMA.

Résultats

1. 18F-fluorodeoxyglucose(18F-FDG)

Le FDG est un analogue du glucose et reflète le métabolisme glucidique des cellules. Il s’agit du traceur TEP le plus utilisé. Son efficacité a été prouvée pour l’imagerie de nombreux cancers.

Les études réalisées avec le FDG dans le cancer prostatique montrent des résultats décevants du fait de la faible activité glycolytique de l’adénocarcinome prostatique en particulier en cas de tumeur bien différenciée. La découverte fortuite d’un hypermétabolisme prostatique en FDG n’est d’origine maligne que dans moins de 20% des cas [5].

Le FDG présente toutefois un intérêt pronostique, diagnostique et pour le suivi thérapeutique dans les cancers prostatiques métastatiques peu différenciés ou à fort contingent neuroendocrine. De plus, il a été montré utile pour la différenciation de métastases osseuses actives ou cicatricielles en cas de cancer hormonorésistant [7].

Le FDG ne présente pas d’intérêt pour la recherche de récidive après traitement radical [7].

2. 18F-fluorure de sodium(18F-FNa)

Le FNa est un traceur du métabolisme osseux qui reflète la vascularisation et le remodelage osseux comme la scintigraphie osseuse. Les performances de la TEP-TDM 18F-FNa comparativement à la scintigraphie osseuse sont meilleures du fait d’une meilleure résolution spatiale et d’un meilleur rapport signal sur bruit des images. Even-Sapir et al. dans leur étude prospective de 44 patients atteints de cancers prostatiques à haut risque retrouvent des sensibilité et spécificité pour la détection des métastases osseuses respectivement de 70% et 57% pour la scintigraphie osseuse planaire, de 92% et 82% pour la scintigraphie osseuse planaire avec image SPECT complémentaire, de 100% et 62% pour la TEP 18F-FNa et de 100% et 100% pour la TEP-TDM 18F-FNa. Cette valeur ajoutée de la TEP 18F-FNa a un réel impact sur la prise en charge des patients à haut risque [3].

La TEP-TDM 18F-FNa présente toutefois les mêmes inconvénients que la scintigraphie osseuse à savoir une faible spécificité, un manque de performance pour la détection de lésions osseuses lytiques ou intramédullaires pures et une absence d’utilité dans l’évaluation de l’efficacité thérapeutique car une lésion ayant répondue peut continuer à capter le FNa, parfois même davantage, du fait de la réaction ostéoblastique des lésions osseuses cicatricielles [8]. De plus, la TEP-TDM 18F-FNa ne permet pas de détecter l’atteinte tumorale extra osseuse.

Dans une revue récente de la littérature il n’existe pas de différence significative pour la détection de métastases osseuses entre la TEP-TDM 18F-FNa et la TEP-TDM 11C/18F-Choline. Dans cette revue par patient, les sensibilité et spécificité étaient respectivement de 85.2% et 96.5% pour la 11C/18F- Choline et de 86.9% et de 79.9% pour le 18F-FNa [9]. Si les deux traceurs sont disponibles, il semble donc préférable de privilégier la choline devant ses performances similaires et la possibilité de faire le bilan d’extension extra osseux dans le même temps d’examen.

3. 11C-acétate

Le 11C-acétate est la première génération de traceur TEP reflétant le métabolisme des lipides membranaires. Son marquage au 11C, dont la demi-vie est de 20 minutes, nécessite la réalisation de la TEP à proximité d’un cyclotron.

3.1. Recherche de lésion primitive prostatique

La TEP-TDM 11C-acétate ne semble pas performante pour la recherche de lésion primitive prostatique. Mena et al. ont montré que l’intensité de fixation des atteintes cancéreuses était supérieure à celle du tissu prostatique normal mais identique aux hyperplasies bénignes [10].

3.2. Bilan d’extension initial

Pour l’évaluation de la lésion primitive Mohsen et al. dans leur méta-analyse ont retrouvé des sensibilité poolée de 75.1% (69.8–79.8%) et spécificité poolée de 75.8% (72.4–78.9%) [11].

Pour la détection de métastases ganglionnaires les performances de la TEP-TDM 11C-acétate sont suboptimales. Dans leur méta-analyse Mohsen et al. ont retrouvé des sensibilité et spécificité poolées respectivement de 73% (54–88%) et de 79% (72–86%) [11].

Les performances de la TEP-TDM 11C-acétate pour la recherche de métastases osseuses sont similaires à celles de la 11C-choline [12].

3.3. Récidive biologique

La TEP-TDM 11C-acétate est utile pour la recherche de récidive. Son taux de détection dépend de la valeur du PSA et de sa vélocité. Mohsen et al. dans leur méta-analyse ont montré pour la détection de récidive des sensibilité et spécificité respectivement de 64% (59–69%) et de 93% (83–98%). La sensibilité de la TEP-TDM 11C-acétate était plus élevée après chirurgie initiale qu’après radiothérapie et chez les patients ayant un PSA >1ng/mL [11].

4. 11C/18F- choline

La choline est un précurseur de la synthèse des phospholipides membranaires. La supériorité de la TEP-TDM choline par rapport à la TEP-TDM 18F-FDG en pathologie prostatique a été prouvée. Elle a l’AMM en France depuis 2010 en cancérologie prostatique pour la recherche de métastases osseuses. La choline n’est toutefois pas spécifique des cancers prostatiques, en effet d’autres cancers ou lésions bénignes peuvent capter la choline [13].

Elle peut être marquée avec le 18F dont la demi-vie de 110 minutes rend son utilisation peu contraignante ou avec le 11C dont la demi-vie de 20 minutes nécessite la proximité d’un cyclotron mais dont l’avantage est sa moindre excrétion urinaire [6]. Il existe deux traceurs fluorés de choline: la 18F-fluorométhylcholine et la 18F-fluoroéthylcholine. Une revue de la littérature a récemment comparé ces deux traceurs: même s’ils sont tous les deux validés en pathologie prostatique, la 18F-fluorométhylcholine semble le traceur le plus approprié [14].

4.1. Recherche de lésion primitive prostatique

La TEP choline est peu performante pour la recherche de lésions primitives prostatiques car l’intensité de fixation peut être la même en cas de lésion inflammatoire, d’hyperplasie bénigne ou d’adénocarcinome [4]. Dans cette indication la TEP-TDM choline est moins performante que l’IRM [15]. Cet examen peut néanmoins être réalisé dans quelques cas très particuliers.

4.2. Bilan d’extension initial

L’apport de la TEP-TDM choline dans le bilan d’extension du cancer prostatique est un sujet controversé, avec des résultats très variables publiés. Beheshti dans son étude de 130 patients atteints de cancers prostatiques de risque intermédiaire et élevé, montre une prise en charge thérapeutique modifiée par la TEP-TDM choline pour 15% des patients et pour 20% des patients à haut risque [16]. Umbehr al. dans leur méta-analyse étudiant les performances de la choline dans le bilan d’extension initial, retrouvent par patient des sensibilité et spécificité poolées respectivement de 84% (95% IC, 68–93%) et de 79% (95% IC, 53–93%), et par lésion (5117 lésions), des sensibilité et spécificité poolées respectivement de 66% (95% IC, 56–75%) et de 92% (95% ICI, 78–97%) [17].

Pour l’extension locale, il existe une bonne corrélation entre l’intensité de fixation tumorale locale en TEP-TDM choline et le volume tumoral [18]. Toutefois les performances de la TEP-TDM choline sont inférieures à celles de l’IRM en particulier pour l’évaluation de l’infiltration capsulaire ou de l’atteinte des vésicules séminales.

Pour la recherche de métastases ganglionnaires, la TEP-TDM choline est très spécifique mais de sensibilité variable, cela est expliqué par le fait que les petits ganglions (<5mm) sont peu détectés. Evangelista al. ont montré dans leur méta-analyse étudiant les performances de la choline dans la recherche de métastases ganglionnaires initiales des sensibilité et spécificité poolées respectivement de 49.2% (95% IC, 39.9–58.4%) et de 95% (95% IC, 92–97.1%) [19].

Pour la recherche de métastases extra ganglionnaires la choline présente un intérêt en particulier dans la recherche métastases osseuses. Comme nous l’avons déjà mentionné cet examen a des performances similaires à la TEP-TDM 18F-FNa; elle présente même l’avantage de pouvoir détecter précocement les lésions osseuses lytiques ou intra médullaires [18].

4.3. Récidive biologique

La TEP-TDM choline présente un intérêt majeur en cas de récidive biologique après prostatectomie radicale, radiothérapie ou même après traitement focal. Umbehr et al. dans leur méta-analyse ont étudié ses performances dans les récidives biologiques, ils montrent que par patient les sensibilité et spécificité poolées sont respectivement de 85% (95% IC, 79–89%) et de 88% (95% IC, 73–95%) [17]. Ces résultats sont concordants avec la méta-analyse d’Evangelista et al regroupant 17 articles et 1555 patients qui retrouve pour tous les sites de récidive une sensibilité poolée de 85.6% (95% IC:82.9–88.1%) et une spécificité poolée de 92.6% (95% IC:90.1–94.6%), pour la récidive de la loge prostatique une sensibilité poolée de 75.4% (95% IC:66.9–82.6%) et une spécificité poolée de 82% (95% IC:68.6–91.4%) et pour la récidive ganglionnaire une sensibilité poolée de 100% (95% IC:90.5–100%) surestimée du fait du faible nombre de publications et une spécificité poolée de 81.8% (95% IC:48.2–97.7%) [20]. Une méta-analyse récente étudiant uniquement la 11C-Choline, retrouve les mêmes sensibilité et spécificité poolées respectivement de 89% (95% IC:83–93 %) et de 89% (95% IC73–96 %) et un taux de détection poolé de 62% (95 % IC:53–71 %) [21].

Pour la recherche de récidive locale, les résultats de la TEP choline semblent plus positifs après radiothérapie qu’après prostatectomie [22]. Néanmoins, la TEP-TDM choline est moins performante que l’IRM en particulier lorsque le PSA est faible. La TEP-IRM pourrait donc avoir un intérêt dans l’avenir dans cette indication.

Suardi et al. dans leur étude de 59 patients étudiant la TEP-TDM 11C-Choline dans les récidives après prostatectomie radicale, ont montré 20% de résultats faussement positifs de la choline au niveau ganglionnaire. Toutefois cet examen semble utile afin de réaliser un curage de rattrapage notamment en cas de récidive ganglionnaire pelvienne de petit volume [23].

La TEP-TDM choline a un intérêt pronostique. Giovacchini et al. ont étudié rétrospectivement 195 patients ayant une récidive biologique après prostatectomie. Les patients ayant une TEP-TDM 11C-Choline positive avaient une médiane de survie de 4.1 années et ceux avec une TEP négative de 7.9 années [24].

La positivité de la TEP-TDM 11C/18F-Choline dépend de la valeur du PSA, de sa cinétique, de la rapidité de la récurrence après traitement initial et des facteurs initiaux de mauvais pronostique. Il n’existe pas de recommandation standardisée pour savoir quand pratiquer la TEP-TDM 11C/18F- Choline en cas de récidive. Treglia et al. ont récemment publié une méta-analyse regroupant 14 articles étudiant la positivité de la TEP-TDM 11C/18F-choline en fonction du PSA. Ils ont montré que le taux de détection poolée de la TEP/TDM 11C/18F- choline en cas de récidive était de 58% (95% IC:55–60%). Ce taux était plus élevé en cas de valeur de PSA élevée ou de temps de doublement rapide (≤6mois) [25]. Castellucci et al. ont montré qu’il était plus approprié de réaliser cet examen en cas de temps de doublement du PSA<6mois et /ou de PSA>1ng/mL/an [26]. Le choix de pratiquer une TEP choline pour des plus faibles valeurs de PSA est à évaluer en fonction du contexte (clinique, facteurs initiaux de mauvais pronostic) et de la thérapeutique envisagée.

Le résultat de la TEP choline a un impact sur le choix du traitement. Récemment Colombié et al. ont montré que le résultat de la TEP choline avait changé le plan de traitement pour 43.6% de leurs 172 patients ayant une récidive biologique [27].

4.4. Evaluation de l’efficacité thérapeutique

La TEP-TDM 11C/18F-choline semble avoir un intérêt également pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique en particulier pour l’atteinte secondaire osseuse [18]. Elle peut permettre une évaluation précoce, chez des patients metastastiques hormomo-resistants, de la reponse thérapeutique à l’abiraterone, à l’enzalutamide ou à la chimiotherapie, toutefois des études complémentaires sont nécessaires.

5. 11C-méthionine

La méthionine est un acide aminé essentiel. La TEP-TDM 11C-méthionine peut détecter les lésions tumorales prostatiques de haut et de bas grades [28].

Toth et al. ont étudié l’apport de la TEP-TDM 11C-méthionine dans la détection de lésions tumorales chez 20 patients ayant une ascension du PSA avec des biopsies négatives. La TEP-TDM 11C-méthionine a été positive pour 15 patients dont 7 ont ensuite eu des biopsies prostatiques positives. Les 5 patients négatifs en TEP n’ont pas eu de biopsies positives après l’examen [29].

Ce traceur a toutefois été peu étudié du fait de la contrainte du 11C et de l’émergence d’autres traceurs TEP.

6. Anti-3-18F-FACBC ou 18F-fluciclovine(18F-FACBC) ou Axumin

La fixation du 18F-FACBC est corrélée avec le niveau d’expression des acides aminés (alanine, sérine et cystéine) dans les cellules cancéreuses prostatiques [30].

Les résultats de la TEP-TDM 18F-FACBC dans les cancers prostatiques semblent prometteurs et ce traceur vient juste d’être approuvé par la FDA aux Etats-Unis, néanmoins d’autres études sont nécessaires.

6.1. Recherche de lésion primitive prostatique

La TEP-TDM 18F-FACBC ne permet pas de différencier les lésions tumorales des hypertrophies bénignes prostatiques [31].

6.2. Bilan d’extension initial

La TEP-TDM 18F-FACBC peut détecter l’atteinte tumorale locale. Schuster et al. ont montré que chez 9 patients la TEP-TDM 18F-FACBC avaient correctement visualisé 40 des 48 sextants tumoraux. De plus, pour 7 des 9 patients la TEP-TDM 18F-FACBC avaient correctement analysé le statut ganglionnaire pelvien [30].

6.3. Récidive biologique

Dans une méta-analyse récente Ren et al. ont retrouvé pour performances de la TEP-TDM 18F-FACBC dans les recidives biologiques des sensibilité et spécificité poolées respectivement de 87% et 66% [32]. Cette faible spécificité est expliquée par la présence de lésions faussement positives.

Nanni et al. ont comparé la TEP-TDM 18F-FACBC et la TEP-TDM 11C- Choline chez 50 patients ayant une recidive après traitement initial radical. Le taux de détection de la TEP-TDM 18F-FACBC était supérieur à celui de la TEP-TDM 11C-choline par patient et par lésion y compris pour des faibles valeur du PSA [33].

7. 18F-dihydrotestosterone analogue (18F-DHT)

Le cancer prostatique est en partie guidé par les récepteurs aux androgènes ce qui en fait une cible pour l’imagerie en particulier pour les cancers hormonorésistants. La DHT est un dérivé de la testostérone donc un ligand naturel des récepteurs aux androgènes [6]. Beattie et al. ont démontré le potentiel du 18F-DHT dans l’estimation des modifications des récepteurs aux androgènes durant le traitement par des secondes générations d’anti-androgène [6, 34]. Larson et al. ont montré dans leur étude de 7 patients métastasiques que la TEP-TDM 18F-DHT a retrouvé 46 des 59 lésions (versus 57/59 pour la TEP-TDM 18F-FDG) et que l’intensité de fixation du 18F-DHT par les sites tumoraux était diminuée en cas de traitement avec de la testostérone [35]. Enfin, Vargas et al. ont montré dans leur étude de 38 patients métastatiques osseux que plus l’intensité de fixation des lésions osseuses était élevée en 18F-DHT, plus la survie globale était faible, ce qui n était pas le cas en 18F-FDG [36].

La place de ce traceur afin de prédire la réponse à l’hormonothérapie dans le cancer prostatique reste à déterminer.

8. 68Ga-prostate spécifique membrane antigène ligand (68Ga-PSMA)

Le PSMA est un antigène transmembranaire surexprimé dans la plupart des cancers prostatiques [37]. Il est également exprimé dans d’autres cancers.

Le PSMA est étudié en cancérologie prostatique comme cible pour l’imagerie TEP et pour la thérapeutique. La première génération commercialisée pour cibler le PSMA en imagerie métabolique était des anticorps marqués à l’111Indium ciblant la portion intracellulaire du PSMA (par exemple:ProstaScint), leur sensibilité était toutefois limitée du fait des limitations de ces anticorps et des limites de l’imagerie TEMP. Les études qui ont suivies ont montré que la portion extracellulaire du PSMA pouvait être ciblée par des anticorps (par exemple :J591) ou des petites molécules antagonistes marqués soit à un émetteur gamma pour l’imagerie TEMP soit à un émetteur β+ pour l’imagerie TEP [4]. Depuis les années 2000 se sont donc développées des petites molécules PSMA antagonistes parmi lesquelles le 68Ga-PSMA-HBED-CC PSMA ligand (68Ga-PSMA) largement étudié en Europe [6].

Les premières séries cliniques étudiant la TEP 68Ga-PSMA donnent des résultats très prometteurs. Afshar-Oromieh et al. ont étudié rétrospectivement 319 patients ayant bénéficié d’une TEP-TDM 68Ga-PSMA dans le cadre de cancers prostatiques (lésions primitives, récidive biologique ou cancers métastatiques). Le taux de détection par patient était 82.9%. Par lésion la sensibilité était de 76.6% et la spécificité de 100%. Lorsque le PSA était≤ 0.5 ng/mL la TEP-TDM 68Ga-PSMA a détecté 50% des lésions. Parmi les 446 lésions prouvées histologiquement, 30 ont été faussement négatives (1 locale et 29 ganglions) avec le 68Ga-PSMA [38].

Ce traceur est en cours d’étude en France et n’a pas encore obtenu l’AMM.

8.1. Bilan d’extension initial

Eiber et al. ont analysé l’atteinte tumorale locale chez 53 patients en comparant les résultats de l’IRM multiparamétrique pelvienne, de la TEP 68Ga-PSMA seule et la TEP-IRM 68Ga-PSMA avec l’analyse histologique par sextant. Par patient, le taux de détection de l’IRM seule était de 66%, celui de la TEP seule de 92% et celui de la TEP-IRM de 98%. L’analyse par sextant a montré que la TEP-IRM 68Ga-PSMA était plus performante que l’IRM et la TEP 68Ga-PSMA seules. Les images TEP 68Ga-PSMA avait un ratio de fixation élevé entre les lésions tumorales et le tissu sain [39].

Pour la recherche de métastases ganglionnaires la TEP-TDM 68Ga-PSMA est très spécifique mais semble de sensibilité variable du fait de la possibilité de non visualisation de petits ganglions métastatiques. Budaus et al. ont comparé les résultats de la TEP-TDM 68Ga-PSMA préopératoire et les résultats anatomopathologiques du curage ganglionnaires chez des patients ayant un cancer prostatique à haut risque. Sur les 30 patients étudiés (608 ganglions analysés), 12 patients présentaient des métastases ganglionnaires (53 ganglions secondaires). La TEP-TDM 68Ga-PSMA a correctement diagnostiqué 4 patients, la taille moyenne des ganglions métastatiques détectés était de 13.6 mm (4–20mm); elle n’a pas détecté l’atteinte ganglionnaire secondaire chez 8 patients, la taille moyenne des ganglions métastatiques non détectés était de 4.3 mm (1–10.8mm) [40]. Maurer et al. ont étudié les performances de la TEP-TDM 68Ga-PSMA pour la recherche de métastases ganglionnaires en pré-opératoire chez 130 patients ayant des cancers prostatiques de risque intermédiaire et haut. Au total 41 patients étaient métastatiques ganglionnaires. Par patient les sensibilité et spécificité étaient respectivement de 65.9% et de 98.9%. Par lésion (117 métastases sur 734 ganglions analysés) les sensibilité et spécificité étaient respectivement de 68.3% et de 99.1% [41].

Par ailleurs au niveau ganglionnaire, le PSMA marqué à l’111Indium pourrait permettre une détection par sonde per opératoire des ganglions [42].

La TEP-TDM 68Ga-PSMA permet également de mettre en évidence des métastases extra ganglionnaires, en particulier osseuses avec des performances supérieures à celles de la scintigraphie osseuse [43].

8.2. Récidive biologique

La TEP-TDM 68Ga-PSMA permet de détecter les récidives après traitement initial même en cas de faible valeur du PSA. Eiber et al. ont étudié rétrospectivement 248 patients ayant bénéficié d’une TEP-TDM 68Ga-PSMA dans le cadre de récidive biologique après prostatectomie radicale. La TEP a été positive pour 222 patients. Le taux de détection était de 96.8% lorsque le PSA ≥2ng/mL et de 57.9% pour un PSA entre 0.2 et<0.5ng/mL. Le taux de détection était variable également en fonction de la vélocité du PSA. La détection était significativement plus élevée en cas de Gleason haut (≤7vs ≥8). Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre le taux de détection et le temps de doublement ou en fonction du traitement antihormonal [44].

2équipes ont comparé la TEP-TDM 68Ga-PSMA et la TEP-TDM 18F-choline dans le cadre des récidives biologiques. Afshar-Oromieh et al. ont étudié rétrospectivement 37 patients. La TEP-TDM 68Ga-PSMA a détecté une récidive chez 32 patients (78 lésions) et la TEP-TDM 18F-choline chez 26 patients (56 lésions), cette différence était significative. 5 patients étaient négatifs avec les deux techniques. La TEP-TDM 68Ga-PSMA était positive pour des valeurs du PSA plus faibles. Toutes les lésions positives avec la 18F-choline étaient positives avec le 68Ga-PSMA. L'intensité de captation (SUVmax) des lésions en 68Ga-PSMA était supérieure à celle de la 18F-choline, avec un meilleur rapport signal sur bruit [45]. Morigi et al. ont étudié prospectivement 38 patients: comme dans l’étude précédente, la TEP-TDM au 68Ga-PSMA s’est avérée plus performante particulièrement lorsque la valeur du PSA était faible (<0.5ng/mL). De plus dans cette étude, pour 63% des patients l’imagerie a eu un impact majeur ou modéré sur la prise en charge dont 54% étaient attribués aux résultats de la TEP-TDM au 68Ga-PSMA seule [46].

Pour la recherche de récidive de la loge prostatique Afshar-Oromieh et al. ont comparé chez 20 patients la TEP-TDM et la TEP-IRM au 68Ga-PSMA. La TEP-IRM s’est avérée être l’examen le plus informatif avec un meilleur contraste et une meilleure résolution des images. De plus les images douteuses en TEP-TDM étaient franches en TEP-IRM [47].

8.3. Thérapeutique

Les mêmes anticorps ou petites molécules antagonistes ciblant le PSMA sont également en voie de développement à visée thérapeutique (radioimmunothérapie). Pour cela ces molécules sont marquées soit à une particule α (par exemple :225Actinium-PSMA-617) soit à une particule β- (par exemple:90Yttrium-J591 ou 177Lutetium-J591) [4].

9. Gastrin-releasing peptide receptor (GRPr)

Le GRPr est un des 4 récepteurs de la bombésine surexprimé dans plusieurs tumeurs malignes [4]. Le GPRr est surexprimé dans la plupart des cancers prostatiques mais également dans les néoplasies intra épithéliales; son expression est plus faible dans le tissu prostatique normal ou en cas d’hyperplasie bénigne. Dans les études pré-cliniques réalisées, le GRPr semble être une cible élective dans le cancer prostatique [48].

Les premières études en imagerie métabolique ont utilisé comme peptide marqué un GRPr agoniste, le problème de cet agoniste était ces effets indésirables digestifs. Ce sont donc développés par la suite les GRPr antagonistes marqués. Wieser et al. ont étudié la faisabilité de la TEP-TDM GRPr antagoniste chez 4 patients et ont montré des caractéristiques très favorables pour l’imagerie du cancer prostatique [49].

La première étude clinique étudiant un antagoniste des récepteurs de la bombésine a été réalisée par Kahkonen et al. L’antagoniste utilisé dans cette étude est le « labeled DOTA-4-amino-1-carboxymethyl-piperidine-D-Phe-Gln-Trp-Ala-Val-Gly-His-Sta-Leu-NH2 peptide» marqué au 68Ga(BAY86-7548). 11 patients ayant un cancer prostatique prouvé avec prostatectomie radicale programmée et 3 patients présentant une récidive biochimique après chirurgie ou hormonothérapie ont bénéficié d’une TEP-TDM BAY86-7548. Pour les 11 patients ayant bénéficié de la chirurgie, comparativement aux résultats histologiques, les sensibilité et spécificité de la TEP pour la détection de la tumeur primitive étaient de 88% et 81% et la sensibilité de 70% pour la détection d’adénopathies secondaires. Pour 2 des patients ayant une récidive biologique, la TEP-TDM a correctement détecté une récidive locale et ganglionnaire en accord avec la TEP-TDM 11C-acétate. Pour le troisième patient qui était hormonorésistant la TEP-TDM n’a pas permis de mettre en évidence les multiples métastases osseuses visualisées en TEP-TDM 18F-choline [50].

L’imagerie TEP aux antagonistes du GRPr semble prometteuse également mais il est nécessaire de réaliser des études complémentaires afin de déterminer sa place exacte.

Conclusion

Les traceurs TEP ayant actuellement l’AMM en France dans le cancer prostatique ont plusieurs limites. Le FDG est peu performant et le Fna n’explore que l’atteinte osseuse. La choline a permis de modifier la prise en charge du cancer prostatique particulièrement les récidives biologiques occultes mais elle est toutefois peu performante en cas de recidive avec une faible valeur du PSA ou pour l’évaluation initiale locale ou ganglionnaire. Plusieurs autres molécules sont en cours d’études grâce aux nouvelles connaissances dans le domaine de la biologie moléculaire. Le 68Ga-PSMA semble très prometteur, toutefois comme pour chaque biomarqueur, il est important d’étudier sa performance dans un contexte très précis.

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Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts en relation avec cet article.

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