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Ann Burns Fire Disasters. 2016 décembre 31; 29(4): 300–306.
Publication en ligne 2016 décembre 31. French.
PMCID: PMC5347311

Language: Français | Anglais

Compte rendu de la table ronde du 36ème Congrès de la SFB à Cassis (1-3 Juin 2016), première partie: brûlures chimiques, brûlures électriques

Summary

La table ronde du congrès 2016 de la SFB a duré toute la journée du 2 juin et portait sur les brûlures non thermiques. A la différence du résumé concernant les brûlures radiques, qui est en cours de réalisation par les auteurs des communications, celui-ci a été commis par les auteurs de cet article, à partir des notes prises en séance et de la vidéo réalisée pendant la communication. Le lecteur voulant approfondir le sujet pourra se rapprocher de l’auteur de la communication, systématiquement cité.

Mots-clés : brûlures, chimiques, électriques

Abstract

The 2016 SFB congress focused on ‘non-thermal burns’, and this session lasted the whole day of Thursday 2nd June. While the reports on radiation-induced burns are currently being prepared by the presenters themselves, this paper on chemical and electrical burns was put together by the above-mentioned authors using notes taken during the session and video of the presentations. Any reader desiring further information on a topic can contact the author of the relevant presentation directly.

Introduction

La première communication de cette séquence, réalisée par Marc Chaouat (Paris), exposait leur physiopathologie. Sept mécanismes peuvent être variablement associés, faisant que chaque agent réalise une lésion spécifique : oxydo-réduction, dessiccation, saponification des graisses, coagulation et/ou liquéfaction des protéines, nombre de ces réactions étant exothermiques. A la différence des brûlures thermiques, les « brûlures » (car il s’agit ici de corrosion dans la CIM10) chimiques ont une profondeur homogène, évoluent tant que le produit est en contact avec le tissu, peuvent être associées à des atteintes systémiques après résorption cutanée et/ou pulmonaire et peuvent parfois bénéficier d’un antidote. Les atteintes oculaires y sont plus fréquentes car le réflexe cornéen survient après contact avec la substance qui peut ensuite être enfermée sous la paupière (qui sera elle même lésée a retro). Les acides entraînent une coagulation des protéines et une déshydratation intense, si bien qu’elles sont « relativement » moins profondes, sèches et se surinfectent rarement. Les 3/4 d’entre elles sont dues à l’acide nitrique (HNO3) ou sulfurique (H2SO4). HNO3 dégage des vapeurs toxiques (nitreuses) responsables d’atteintes cornéennes et respiratoires. L’acide fluorhydrique (HF) est un acide faible, peu vulnérant par son acidité, mais très toxique via l’on F-. Celui-ci a une forte affinité pour les cations divalents, en particulier Ca2+ et Mg2+, source d’hypocalcémie et d’hypomagnésémie pouvant être létales, et ce dès des concentrations d’HF de 2%. La nécrose est de type « liquéfaction » et est très douloureuse. Les patients doivent être hospitalisés en réanimation, en raison des troubles ioniques. Je passe sous silence le phosphore, vu plus loin dans la table ronde. La prise en charge initiale est simple : déshabillage si les vêtements sont imbibés, lavage abondant et prolongé (au moins 20 mn, NDRLF) à l’eau (idéalement sérum physiologique pour l’oeil). Il est nécessaire que le sauveteur se soit protégé préalablement. Les brûlures par HF doivent être recouvertes d’une couche épaisse de gluconate de calcium, changée toutes les 2h jusqu’à la fin des phénomènes douloureux. Enfin, un contact avec le centre antipoison est toujours utile.

La communication suivante était le fait de Samir Siah (Rabat) et portait sur la prise en charge de ces patients en réanimation. Cette prise en charge est plus liée aux circonstances de survenue et/ou aux effets généraux de l’agent (en effet, la surface touchée est habituellement faible, NDRLF) parmi lesquels une détresse respiratoire ou un état de choc, une hyperalgésie pouvant aussi être une indication. Il est réinsisté sur le lavage abondant immédiat, celui étant souvent réalisé à la Diphotérine ® en milieu industriel. Quelques agents ont fait l’objet d’une attention particulière. Le phénol tout d’abord, dont l’absorption cutanée est rapide. Il peut entraîner des troubles du rythme, une hémolyse pouvant être responsable d’une insuffisance rénale aiguë (justifiant une diurèse alcaline forcée), une nécrose hépatique. En ce qui concerne l’acide fluorhydrique, il faut noter que le risque ionique est lié à la concentration, croît avec elle et que le traitement de l’hyperkaliémie n’a pas de spécificité (aérosols ß mimétiques, insuline/glucose, résines échangeuses, diurétiques de l’anse, épuration extra-rénale, NDRLF). Les brûlures et les intoxications par les fleurs de laurier rose, utilisées en décoction à but analgésique, sont fréquentes sur le pourtour méditerranéen. L’oléandrine entraîne, à l’instar de la digitaline, une inhibition des pompes Na/K ATPase dépendantes responsable d’une part les lésions cutanées, d’autre part les effets cardiaques. Le traitement est symptomatique. Le phosphore entraîne des brûlures chimiques et thermiques. Comme il est souvent utilisé dans des obus, la brûlure peut être associée à un blast (primaire, secondaire, tertiaire), à rechercher systématiquement. Le phosphore s’enflamme spontanément au contact de l’air et les zones atteintes doivent être en permanence maintenues humides. Sur le plan général, il est responsable d’hypocalcémie et d’hyperphosphorémie cette dernière ayant une valeur pronostique.1 Une détresse respiratoire peut être observée, en lien avec l’inhalation d’acide phosphorique.

L’exposé suivant était celui de Patrick Duhamel (Paris), s’intitulant « particularités du traitement chirurgical des brûlures chimiques ». Lui aussi insiste sur la nécessité du lavage abondant immédiat. En raison de leur habituelle profondeur (d’ailleurs délicate à évaluer cliniquement) et des effets systémiques potentiels des agents, certains d’entre eux (HF, acide chromique, phosphore) pouvant nécessiter un traitement spécifique, une hospitalisation en milieu spécialisé et un contact avec une centre antipoison sont de règle. Ces brûlures siègent fréquemment au niveau du visage (et le lecteur pourra se référer aux récentes tables rondes sur le sujet, NDRLF). Une caractéristique des brûlures chimiques est la persistance des phénomènes inflammatoires, responsable de séquelles fonctionnelles et esthétiques, qui nécessite le port prolongé de dispositifs de compression. A l’entrée du patient, le bilan initial devra se focaliser sur les zones pouvant nécessiter une chirurgie urgente (cornée) et celles pouvant laisser augurer une complication générale (tympan en cas d’explosion). Au stade aigu, l’excision précoce en cas d’atteinte étendue est maintenant acceptée par tous. Le visage sera greffé selon les unités esthétiques, en peau pleine, prélevées sur un seul site, en y dessinant un calque de la zone à greffer.2 Les séquelles ne seront traitées qu’après la résolution des phénomènes inflammatoires, qui peut prendre plusieurs années, sauf en cas d’urgence (ectropions, microstomies…). Toutes les techniques de la chirurgie reconstructrice sont utilisables.

La communication suivante était, de mon point de vue, remarquable et, du point vue de la salle (ainsi que revendiqué par son auteur, Frédéric Dorandeu - Brétigny/Orge), anxiogène. Son titre était « Recommandations à l’attention des professionnels face aux brûlures chimiques par Ypérite, Lewisite et phosphore blanc ». On sait en effet que les décérébrés de DAESH possèdent de l’Ypérite et l’on déjà utilisée, au moins en Irak en août 2015 (NDRLF). L’orateur se limitait aux effets cutanés. Ypérite et Lewisite sont des agents vésicants, peu létaux mais fortement incapacitants, utilisés pendant la première guerre mondiale et « interdits » depuis 1993. On ne doit donc pas en trouver dans le secteur civil. Il est toutefois rapporté un cas d’intoxication collective en Allemagne lors de la fabrication accidentelle d’Ypérite sur une chaîne chimique. Les accidents sont susceptibles de toucher les démineurs, les collectionneurs ou les promeneurs un peu trop curieux dans la plaine de Flandre. On ne peut écarter son utilisation à des fins terroristes.

L’Ypérite ou gaz moutarde est un… liquide huileux à l’odeur alliacée. Il pénètre l’épiderme en 2 mn, le derme en 30mn, où il se stocke et d’où il peut resurgir.3 Les premiers effets (érythème, prurit, oedème), très algiques, peuvent n’apparaître qu’après un délai de 4 h. Les phlyctènes (à paroi fine et à tendance nécrotique) apparaissent secondairement. Le délai d’apparition des symptômes varie selon l’épaisseur de la peau, sa chaleur et son humidité. Il est plus court au niveau du visage, du cou, des aisselles, de la région inguino-périnéale. Cette tendance nécrotique est expliquée par un effet alkylant, qui est en outre responsable d’une cicatrisation retardée (semaines ou mois) par effet immunosuppresseur local et général (toxicité médullaire). Un microgramme suffit à déclencher l’érythème, 8 μg (1 nL) sont vésicants. L’évaporation après stockage cutané peut durer plusieurs heures et contaminer les soignants. Des fiches pratiques ont été rédigées (validées par l’orateur) et sont disponibles sur le site de l’ANSM (Annexe). Il n’existe pas d’antidote et le traitement est donc symptomatique, les techniques chirurgicales n’ayant rien de particulier. Le refroidissement, lors du lavage prolongé initial, est efficace, mais il doit être TRÈS prolongé (4 h).4

On dispose de beaucoup moins de données concernant la Lewisite, développée à la fin de la 1ère guerre mondiale, et quasiment pas utilisée. Il semble qu’il y en ait surtout eu en URSS. Le produit sent le géranium. Il est d’action immédiate, la vésication est rapide. Il est dépourvu d’effet alkylant donc la cicatrisation est plus rapide et il n’y a pas de toxicité médullaire. En revanche, il s’agit d’un produit arsénieux pouvant entraîner un choc hypovolémique par atteinte vasculaire, des troubles digestifs, rénaux et hépatiques. Ces effets peuvent être combattus par un antidote, le British Anti Lewisite (BAL) qui se lie à As pour former un composé hydrosoluble (utilisable dans d’autres intoxications aux métaux lourds). Il est à utiliser en IM profonde, à la dose initiale de 2 à 3 mg/kg (≤ 200 mg) suivi de 6 injections /j (même dose) pendant 48 h, 4/j à J3 puis 2/j pendant 10 à 13 j. Il existe un analogue efficace (moins) per os, le dMSA (Succicaptal®). Les deux peuvent être utilisés en topiques.

Le phosphore (P, dit blanc ou jaune) est présent dans les munitions fumigènes actuelles, les anciennes munitions US de 1944 (en France à tout le moins, il en reste sûrement de plus récentes au Viêt-Nam, NDRLF), dans les engins pyrotechniques. Son utilisation est possible en cas de conflit armé, dans l’industrie, en pyrotechnie (nombreux accidents en Chine, NDRLF) et par des terroristes. A noter que le phosphore « rouge » représente le bout des allumettes et est beaucoup plus stable. A l’air, il s’oxyde en pentoxyde de P puis est converti (réaction très hygroscopique) en acide phosphorique, responsable de la brûlure et d’une dessiccation très importante. Cette réaction dure tant qu’il y a du P (qui se présente sous forme de granule s). En raison des effets secon daires, dominés par les conséquence d’une hypocalcémie, les atteintes par P peuvent être létales dès 10% de SCT. Il convient, d’emblée et en permanence, d’isoler P de l’air, au moyen d’un linge humide, ou de tout ce que l’on trouve… Une balnéothérapie au bicarbonate à 2,5% permet en outre de tamponner l’acide phosphorique. TOUS les granules de P doivent être ôtés (pas à la main). Leur visualisation peut être facilitée par une lampe UV. L’utilisation, dans ce but, du sulfate de cuivre est controversée, en raison de sa toxicité. Enfin, il faut garder en mémoire que P est liposoluble et que les pansements gras sont donc à proscrire.

Annexe : Fiches Piratox

Hypérite en français ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/6100db55b27c61e5e06db1ef0a46b367.pdf

Lewisite en français http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/6100db55b27c61e5e06db1ef0a46b367.pdf

Hyperite in English http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/23276e73360a3875d1738aa70e80081d.pdf

Lewisite in English http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5fe84c0ccff5503039ff2bb00ba25aba.pdf

La dernière communication de cette session était celle de Dominique Casanova (Marseille) et s’intitulait « Extravasations iatrogènes de solutés cyt otoxiqu es ou hyperosmolaires ». Ces situations, connues sous le terme « accidents de perfusion » sont rares mais ne disparaissent pas. Elles touchent préférentiellement les sujets à capital veineux pauvre et/ou fragi le : sujets â gés, dénutris, multipe rfu s és, prém aturés. Les conséquences en sont différentes selon qu’elles impliquent ou non des produits cytotoxiques (« chimiothérapies »). Par essence, les cytotoxiques obèrent la cicatrisation. Leur diffusion hors du vaisseau perfusé (0,1 à 0,7% des perfusions de chimio) va en entraîner l’accumulation autour du site perfusé, où leur lipophilie les fera persister. Lorsque la cellule into xi quée va se lyser, le produit va ê tre relargué, et va poursuivre son « oeuvre » à côté. La douleur est immédiate, rapidement suivie d’oedème et d’érythème. La gravité des lésions sera fonction de la nature, de la dose et de la concentration du produit (ainsi que de la rapidité et de la qualité du traitement initial). On observe une nécrose extensive, pouvant toucher les tissus nobles. Si la guérison spontanée est possible, on observe b ien souvent une p laque in duré e pouvant persister p lusieurs mois et, dans 6% des cas, un ulcère chronique indolore ne cicatrisant pas.

De no mbreux produits sont susceptibles d’entra îner des « accidents de perfusion », qui sont des atteintes caustiques. Citons les produits hyperosmolaires (glucosé concentré, nutrition parentérale, les chlorures -Ca, K en particulier-, le bicarbonate de sodium concentré, les amines sympathomimétiques, les solu tions lipidiques, les prod uits de contraste iodés etc.). La douleur est toujours présente, l’oedème et l’érythème sont variables et dépendent de la nature du produit, de sa concentration, du volume ayant diffusé. Un syndrome de loges et possible, la nécrose moins fréquente qu’après chimio.

La prise en charge immédiate a été codifiée par Gault en 1993 et consiste en l’arrêt de la perfusion, l’aspiration et le rinçage à la hyaluronidase.5 Si la nécrose survient, un parage est nécessaire. Il doit être large en cas d’accident cytotoxique. La cicatrisation peut être dirigée si la zone atteinte est exiguë. Une greffe a peu de chance de réussite sur des lésions de chimiothérapie. Il faut se tourner vers les lambeaux, sachant que les lambeaux microanastomosés souffrent d’un taux d’échec élevé en raison de la mauvaise vascularisation locale.

Brûlures électriques

La session suivante, divisée en 2 parties, concernait les brûlures électriques et a été ouverte par François Ravat qui en rapportait l’épidémiologie et la prévention. L’orateur précise l’importance de la collaboration avec l’InVS pour le recueil des données. La fiabilité des données est faible au niveau international car elles sont basées sur des sources déclaratives. Aux États- Unis, le National Burn Repository ne collecte que 60% des cas, mais représente plus de 200 000 hospitalisations. On retrouve 4% de brûlures électriques, 2/3 d’accidents du travail, 1/3 en milieu industriel, prédominance masculine. La gravité est indépendante de l’âge. Les complications sont essentiellement infectieuses. L’insuffisance rénale n’est retrouvée que dans 7% des cas. En France, grâce au PMSI, l’exhaustivité est proche de 100%. Sur les 8 500 à 9 000 cas de brûlures, 4% de brûlures électriques, 1/3 chez les enfants de moins de 5 ans, 10% de brûlures graves. Cependant, seule la moitié des causes de brûlures sont renseignées et 55% des patients sont traités hors filière. La mortalité baisse de manière importante ces dernières années et les DMS sont courtes. Chez les enfants de moins de 5 ans prédominance masculine, électrisation au do micile par appareils électro-ménagers, 50% localisées aux membres supérieurs. La prévention passive est essentiellement basée sur les Normes Française (NF) et Européennes, par exemple interdiction des fusibles au profit des disjoncteurs différentiels, prises à clapets. Le code de travail impose à l’employeur une information sur les risques et la mise à jour des signalétiques. En revanche, la prévention active est pratiquement inexistante.

L’épidémiologie et la prévention des brûlures électriques au Maghreb ont ensuite été abordées par Amen-Allah Messadi (Tunis). L’orateur fait une synthèse de l’épidémiologie des brûlures électriques au niveau des trois pays du Maghreb : Tunisie, Algérie et Maroc. Il n’y a pas de données officielles et l’étude est basée sur la revue des publications. L’incidence semble inférieure au Maroc. La majorité des accidents sont des accidents du travail avec relativement peu d’accidents domestiques. Le profil du brûlé électrique reste l’adulte jeune travaillant dans le bâtiment, souvent électricien. On note une particularité avec une majorité d’accidents par haut voltage. Les atteintes les plus fréquentes sont au niveau des mains et des pieds. L’auteur constate une diminution notable de la mortalité ces dernières années. Il insiste sur l’importance de L’IRM qui facilite un diagnostic précoce des zones d’amputation et l’utilisation du VAC pour la qualité de la cicatrisation. L’impact socio- professionnel est important avec des arrêts de travail de 4 à 18 mois, des taux d’invalidité moyens de 40%, et 20% d’arrêt définitif de toute activité professionnelle. Le traitement de choix reste la prévention et une campagne en ce sens est prévue en Tunisie.

Marc Bertin-Maghit (Lyon) a développé la prise en charge du patient électrisé. Il a fait un bref historique pour rappeler l’existence naturelle de l’électricité depuis la nuit des temps : foudre, raie torpille (gymnote NDRLF). Sur le plan épidémiologique, il souligne un biais méthodologique. En effet, seules les brûlures par haute tension sont hospitalisées dans les centres de brûlés alors que les petits électrisés restent souvent dans les services d’urgence ou en cardiologie. Il constate une augmentation des électrisations graves par vol de cuivre, une diminution des électrisations chez les enfants et il confirme une augmentation de ce type d’accidents dans les pays émergeants. Après un rappel des lois physiques (Ohm, Joule) l’auteur décrit les conséquences physiopathologiques. Les « Ampères tuent » en créant des dysfonctionnements cellulaires par électroporation (ouverture des canaux Na/K) et apoptose cellulaire. A partie de 30mA, le risque cardiaque est élevé. Les « Volts brûlent » : le courant suit les trajets vasculonerveux et musculaires avec élévation de la température. Trois situations sont décrites : électrisation interne avec traversée du courant dans l’organisme avec point d’entrée, point de sortie et risque cardiaque majeur ; arc électrique où un courant très bref reste en surface et flash électrique sans contact avec brûlures cutanées par radiation. Les centres de brûlés sont concernés essentiellement pat les électrisations de haut voltage avec point d’entrée et de sortie (marques de Jellineck) et passage interne du courant. On observe des atteintes musculaires avec oedème, syndrome des loges nécessitant des aponévrotomies de décharge et libération de myoglobine avec risque de lésion rénale. Les lésions visibles (partie émergée de l’iceberg) ne préjugent pas de gravité des lésions internes, souvent délabrantes. Arc et flash électriques sont à l’origine de brûlures thermiques plus classiques. A signaler le risque de cataracte. On constate un polymorphisme clinique important allant de la simple secousse à la mort apparente en passant par tétanisation, perte de connaissance ou mouvements épileptiques. Le risque vital immédiat est cardiaque avec fibrillation ventriculaire, souvent par spasme coronaire. Le risque thromboembolique est élevé. Sur le plan neurologique, on observe des déficits très variés, plus ou moins pérennes. Les complications viscérales peuvent êtres différées. On peut observer des douleurs de désafférentation et, sur le plan psychique, des syndromes post traumatiques. Ne pas oublier les accidents iatrogènes avec plaques de bistouri électrique et défibrillateurs. Conduite à tenir en pré-hospitalier : éviter le suraccident puis réanimation cardio- respiratoire non spécifique. L’examen clinque doit rechercher les lésions associées, souvent occultées par les brûlures. Le polytraumatisé sera initialement orienté vers le trauma centre, permettant réanimation et imagerie. La réanimation hydroélectrolytique reste délicate à adapter dans ce contexte. On peut souligner l’intérêt de l’échocardiographie, du PICCO et de la surveillance du delta PP pour la surveillance hémodynamique. L’insuffisance rénale peut bénéficier de la dialyse veino-veineuse au citrate. Les syndromes des loges seront traités par aponévrotomies de décharge. Lorsque les brûlures prédominent, l’orientation se fait directement vers le centre de brûlés. Les électrisations de basse tension sont hospitalisées pour surveillance. Selon les dernières recommandations, en cas absence de signes cutanés, de perte de connaissance, d’anomalie ECG et d’élévation de la troponine, le patient peut sortir, accompagné. En conclusion l’auteur insiste sur le polymorphisme des lésions, le risque vital cardio-vasculaire, la morbidité élevée avec séquelles invalidantes, l’importance de la filière de soins spécialisée et de la prévention.

L’électrisation de l‘enfant a ensuite été abordée par Laurent Thomachot (Marseille). Sur le plan épidémiologique, l’orateur constate une sous- estimation de la fréquence des électrisations chez l’enfant, représentant de 2 à 3% des brûlures. Il s’agit essentiellement de doigts ou objets introduits dans une prise électrique et de morsure d’un fil électrique avec atteinte buccale. À l’âge préscolaire, les accidents se produisent au domicile avec courant de bas voltage et concernent une petite surface, de profondeur variable. En période scolaire, les accidents surviennent plus souvent à l’extérieur, avec courant de haut voltage entraînant des lésions plus importantes en surface et en profondeur. Sur le plan cardiaque, les complications avec arythmies et anomalies ECG non spécifiques sont moins fréquentes que chez l’adulte et le plus souvent transitoires, mais imposent une surveillance ECG. Sur le plan neurologique, les pertes de connaissance, par atteinte directe ou hypoxie le plus souvent secondaire à un trouble du rythme, sont rares. Les convulsions sont très rares. Un contrôle des voies aériennes est indispensable chez l’enfant inconscient. Parfois, on observe une atteinte secondaire de l’oreille moyenne ou interne. Sur le plan respiratoire, il peut exister une détresse par tétanisation du diaphragme ou obstruction voies aériennes par un oedème lingual. On peut également observer des atteintes digestives, oculaires secondaires et psychologiques. Les brûlures touchent surtout les mains et l’extrémité céphalique avec risque de détresse respiratoire, risque d’hémorragie secondaire par chute d’escarre et, à distance, séquelles esthétiques. Les brûlures tissulaires profondes en cas de par haut voltage se compliquent de rhabdomyolyse, de syndrome des loges avec risque d’amputation et plus rarement d’insuffisance rénale. En pré-hospitalier, après avoir coupé le courant, si l’enfant s’est électrisé en présence d’un témoin qui peut attester l’absence de perte de connaissance ou de convulsion, si la clinique et l’ECG sont normaux, il peut rester au domicile. Sinon, il faut l’hospitaliser pour avis spécialisé. En cas d’accident par bas voltage avec signes cliniques, une surveillance de 24h sous scope est nécessaire. A noter l’absence de marqueur biologique significatif dans les 24 premières heures. La surface des brûlures doit être évaluée par la table de Lund et Browder. L’expansion volémique se fait sur veine périphérique ou par voie intra osseuse, très facile à poser chez l’enfant. La réanimation hydro-électrolytique utilise la règle de Parkland avec la moitié du volume dans les 6 premières heures auquel s’ajoute l’hydratation avec un apport sodé de 7mEq/kg/j pour les premières 24 à 48h. Il est également possible d’utiliser la règle de Carjaval qui tient compte de l’hydratation. L’analgésie associe classiquement paracétamol, morphine et kétamine.

La session a été close par Jacky Laguerre (Toulouse), nous exposant les accidents par foudroiement et la kéraunopathologie. Après quelques notions mythologiques notamment sur l’origine du mot « foudre », surnom porté par Ptolémée Kéraunos, roi de Macedoine connu pour son caractère violent, l’orateur fait un rappel historique. Thomas- François Dalibard traduit en 1752 la fameuse expérience de Benjamin Franklin de 1750 mettant en évidence l’origine électrique des orages et décrivant le paratonnerre. Sur le plan météorologique, c’est le cumulo-nimbus qui génère le phénomène électrique, avec une production nettement supérieure à celle d’une centrale nucléaire. L’éclair est l’expression d’une énergie électrostatique qui se transforme en énergie électromagnétique et en chaleur (30 000 degrés soit 3 à 4 fois la température du soleil). Il est constitué d’une pré-décharge, ascendante ou descendante, suivie d’un arc de retour (40 000km/s, 100 millions de volts et 3000 à 300 000 ampères). Les autres phénomènes sont le feu de St Elme et la foudre en boule. Le tonnerre est le phénomène acoustique par expansion violente de l’atmosphère dans le canal de foudre, où la pression peut monter jusqu’à 100 atmosphères. Il existe des cartes météorologiques retranscrivant le nombre d’impacts de foudre par km2 et par an avec une prédominance sur les reliefs montagneux. Les dégâts matériels occasionnés par la foudre sont très importants. On décrit différents modes de foudroiement : coup de foudre direct, électrisation de contact ou tension de toucher quand l’individu est en contact avec un objet foudroyé, foudroiement par éclair latéral dit par « couplage capacitatif » ( typique d’un individu à l’abri sous un arbre : l’impact direct est sur l’arbre et la personne, qui n’a aucun contact avec l’arbre, est atteinte par un éclair secondaire) et enfin foudroiement par tension de pas (il y a un impact au sol avec diffusion du courant de manière centrifuge, qui pénètre par un membre et ressort par l’autre). Les autre lésions tiennent essentiellement de l’onde de choc (blast). Lorsque le gradient de potentiel est élevé, on a un éclair de surface ou flashover avec évaporation de la sueur, dilacération des vêtements, brûlures cutanées. Lorsque le gradient de potentiel est plus faible (par exemple foudroiement par tension de pas) le courant de foudre traverse l’organisme comme dans une électrisation par courant électrique mais sur une durée bien plus courte, de quelques microsecondes. Sur le plan clinique, on observe une symptomatologie immédiate variée : décès de la victime, arrêt cardiaque, arrêt respiratoire d’origine neurologique, simple perte de connaissance, troubles de l’équilibre, lésions neurologiques centrales ou périphériques définitives et plus spécifiquement des kéraunoparalysies hypo- ou hypertoniques, temporaires. Les brûlures cutanées sont soit classiques par flashover, soit point d’entrée et de sortie d’électrisation, soit syndrome de Kitagawa par fusion d’objets métalliques en contact avec la peau. Les figures de Lichtenberg, arborescences cutanées temporaire en feuilles de fougère ne sont pas des brûlures. Enfin les impression kérauniques sont de véritables photocopies d’objets, pouvant durer plusieurs semaines. Les autres symptômes observés sont : photophobie, surdité, tétanisation, lésions de blast (primaire, secondaire, tertiaire) et les situations de stress avec symptômes émotionnels et dissociation péritraumatique. Symptomatologie clinique secondaire : guérison, séquelles somatiques définitives neurologiques motrices ou sensitives, sensorielles de la sphère ORL (acouphènes, surdités), ophtalmologiques (cataracte, perte champ visuel, trouble vision des couleurs….) ; séquelles psychiques avec syndromes dépressifs, crises de panique, phobies aggravées par la non reconnaissance de l’imputabilité du foudroiement et parfois des problèmes médico-légaux. Plus particulièrement, on retrouve un syndrome de stress post traumatique avec reviviscence de l’accident, rêves obsessionnels, troubles su sommeil, fatigabilité compliqués par traitement inadapté par benzodiazépines. La prise en charge n’est pas spécifique avec réanimation cardio- circulatoire et transfert en centre hospitalier où un bilan initial complet clinique et paraclinique doit être impérativement effectué. Il faut informer le patient de l’évolution possible des symptômes somatiques et psychiques. Enfin, demander une autopsie des personnes décédées. La kéraunopsychopathologie permet, avec des test bien codifiés, d’évaluer la détresse émotionnelle, la dissociation cognitive, les symptômes psychologiques retardés, les désordres post traumatiques et le degré des épisodes dépressifs. Le traitement est basé sur la psychothérapie, la thérapie comportementale et cognitive, l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) et la pharmacologie (antidépresseurs, neuroleptiques…) La prévention à 100% est illusoire. À l’extérieur, éviter de s’abriter sous un arbre, se tenir accroupi et s’isoler du sol, s’éloigner de tout conducteur électrique ou zone humide, ne pas téléphoner. A l’intérieur, fermer portes et fenêtres pour éviter les courant d’air, débrancher les appareils électriques, prendre un livre et rester sur son canapé (sic). En montagne, surveiller la météo. Les automobiles et avions constituent théoriquement des cages de Faraday mais peuvent être gravement endommagés. En conclusion : La foudre est un phénomène météorologique non maîtrisable, le foudroyé survivant n’est pas un simulateur, il présente des tableaux cliniques extrêmement variés et spectaculaires et doit bénéficier d’un examen initial complet.

Annexe : Consultation spécialisée multidisciplinaire des foudroyés au CHU de Toulouse. Tel : 05 34 55 75 05

La deuxième partie de la table ronde sur les brûlures électriques était composée de six présentations. Le premier exposé, présenté par Aurélie Hautier (Marseille) a porté sur la « prise en charge chirurgicales des brûlures électriques ». Elle a redéfini le diagnostic des ces lésions, soit à bas voltage soit à haut voltage. Les lésions cutanées sont parfois de petite surface mais toujours très profondes, avec la notion de « lésion en iceberg », c’est à dire que les lésions des structures nobles profondes sont souvent beaucoup plus sévères que les lésions cutanées observées. Lors de la prise en charge initiale en urgence, la chirurgie consiste essentiellement à la réalisation d’incisions de décharge voire de véritables aponévrotomies, en raison des lésions directes et indirectes induites par le courant électrique sur les masses musculaires. À la phase aiguë, le problème principal est l’évolutivité des nécroses liée à des lésions vasculaires importantes, conduisant le plus souvent à des parages itératifs avant couverture. La durée moyenne des cette phase d’attente serait idéalement de 12 jours.1 La stratégie de couverture peut faire appel à la totalité des techniques de chirurgie plastique, y compris des lambeaux libres et, dans environ 15 à 20% des cas, des amputations, particulièrement au niveau des membres.1-6

Le deuxième exposé, par Patrick Duhamel (Clamart), était intitulé « bases chirurgicales des amputations des membres dans les brûlures électriques ». En introduction, il précise les mécanismes lésionnels de ces lésions : passage du courant (qui nous concerne dans cet exposé), arc électrique (équivalent à une brûlure thermique), ignition des vêtements. La prise en charge chirurgicale doit toujours tenir compte des possibilités d’appareillage et du futur programme de rééducation, en centre spécialisé. En urgence, des incisions de décharge voire des aponévrotomies sont indispensables. Le cahier des charges d’une amputation comporte un volet chirurgical et un volet fonctionnel. Sur le plan chirurgical, l’exemple de l’amputation trans-tibiale est décrit par l’orateur. Plusieurs cas cliniques de sauvetage de membres par toutes les techniques de l’arsenal thérapeutique de chirurgie plastique, en particulier les lambeaux libres microchirurgicaux. La prise en charge multidisciplinaire de la douleur doit toujours être associée à une procédure d’amputation. Sauf urgence, l’amputation doit être réalisée après concertation pluridisciplinaire. Il s’agit d’une décision d’équipe, impliquant le patient et/ou sa famille, prenant en compte les possibilités d’appareillage ultérieur et la réintégration socio-professionnelle.

La troisième présentation, par Franck Duteille (Nantes) était dévolue à la « prise en charge des brûlures électriques et microchirurgie ». Après un rappel physiopathologique, il réinsiste sur l’évolutivité de ce type de lésions ainsi que sur la difficulté d’évaluation de leur importance. Plusieurs cas cliniques de l’équipe nantaise sont alors présentés, permettant de montrer que, lorsque l’indication est bien posée, la microchirurgie reste une solution de sauvetage utile, y compris dans le contexte de brûlures électriques. Les difficultés principales résident dans l’évolutivité des lésions et dans l’exploration préopératoire des axes vasculaires.

La quatrième présentation, par Anne Sophie Perchenet (Marseille) portait sur les « brûlures électriques chez l’enfant ». L’épidémiologie pédiatrique est rappelée en introduction, la brûlure électrique touchant dans 70% des cas des enfants de moins de 6 ans.7 Il s’agit essentiellement d’accidents domestiques à bas voltage (prises, rallonges, appareils électriques), les brûlures de haut voltage concernant plutôt l’adolescent ou le jeune adulte. Les rallonges électriques entraînent des brûlures de la cavité buccale, les prises murales des brûlures des mains. Concernant les brûlures péribuccales, l’oratrice nous présente la classification de Marchac en 6 stades, qui conduit à 2 groupes différents selon le pronostic fonctionnel. Les principes de la prise en charge sont alors exposés. Concernant les brûlures des mains, l’oratrice nous présente 2 articles de Zubair et Lee.7,8 En conclusion, la mise au norme des installations électriques est la meilleure prévention de ce type d’accident.

La cinquième intervention, dont l’orateur était Louis Fouché (Marseille), portait sur l’ « épargne morphinique chez le brûlé électrique et stratégies anti-hyperalgésiques ». L’anesthésie « classique », dite anesthésie potentialisée, associe hypnotique, analgésique et, au besoin, myorelaxant. Il apparaît que la consommation de morphine en post opératoire est indépendamment liée à la dose totale de morphinique per opératoire. 9 En outre, les phénomènes d’hyperalgésie sont eux aussi corrélés à la consommation de morphine préalable.10 Ceci semble lié à une surrégulation des récepteurs morphiniques, qui persiste après l’arrêt des morphinomimétiques. En outre, les effets secondaires de la morphine, dose-dépendants, sont responsables d’une augmentation de la durée de séjour. Moins connues que nausées/vomissements, constipation, rétention d’urine et dépression respiratoire, une dépression de l’immunité (en particulier par inactivation des cellules NK) et une facilitation de la multiplication des cellules cancéreuses ont été montrées expérimentalement, et cliniquement pour ces dernières (récidives de cancers mammaires, ovariens et prostatiques corrélés à la consommation de morphinique per opératoire). On peut donc se poser la question du rôle des morphiniques dans la survenue d’infection chez le brûlé. Ceci amène à changer de vision sur l’analgésie. On sait que la sensation de douleur passe par de multiples étapes, de la lésion tissulaire au cortex cérébral. Les morphiniques, ayant une action générale, peuvent apparaître comme une réponse peu logique à un phénomène local (zone brûlée par exemple). Ce qui milite fortement en faveur de l’utilisation des ALR. En anesthésie, de nombreuses équipes bannissent maintenant les morphinomimétiques du schéma d’AG pour se tourner, en complément d’une ALR ou d’une infiltration, vers les réactions euro-endocriniennes au stress (clonidine, dexmédétomidine, neuroleptiques, ß bloquants), les récepteurs NMDA (kétamine, prégabaline, gabapentine), la « soupe inflammatoire » (paracétamol, AINS), le contrôle cortical (hypnose). L’utilisation de morphine apparaît alors comme témoin de l’échec des autres composants de l’analgésie. Au total, le temps du « tout morphine » semble révolu, et l’analgésie multimodale doit permettre de réduire au strict minimum son utilisation.

Le sixième exposé, par V. Chauvineau (Hyères), était intitulé « prise en charge du brûlé électrique en SSR ». En introduction, elle note la faible prévalence de l’étiologie électrique chez les brûlés admis en SSR. Il s’agit, dans la série de l’oratrice, d’une population exclusivement masculine, d’âge moyen de 36 ans. Leur durée de séjour, en moyenne de 62 jours, est supérieure à la moyenne des patients brûlés. Ces brûlures ont des spécificités : faible surface (17% en moyenne), localisations particulières (extrémités dans 78% des cas), amputations dans 27% des cas, complications neurologiques périphériques dans 34% des cas. Ces brûlures posent donc des problématiques liées au terrain, aux spécificités cutanées et aux lésions associées. L’étiologie électrique entraîne très souvent des difficultés socio-professionnelles, en particulier pour le retour au travail de ces patients jeunes. Sur le plan cutané, une compression précoce classique est proposée sauf dans les cas de lambeaux où la compression est parfois différée pour res pecter la vascularisation. La place des adjonctions, par silicone ou par mousse, en complément de la compression est plus importante dans ce contexte, en raison d’un recours fréquent, au stade aigu, aux excisions profondes (avulsions). L’auteure insiste ensuite sur les spécificités des atteintes au niveau du pied, en particulier sur la face plantaire, où la protection est souvent plus importante que la compression, nécessitant une collaboration avec un orthoprothésiste. Les lésions associées comportent des amputations et des atteintes neurologiques, nécessitant des collaborations multidisciplinaires avec prothésiste, kinésithérapeute, ergothérapeute et psychologue. La prise en charge des brûlés électriques en SSR est rare mais nécessite des compétences multiples : brûlures, amputés, main, neurologique, conduisant à une multidisciplinarité renforcée avec le même objectif : mettre en place une filière de soins permettant la meilleure réinsertion socio-professionnelle possible.

Bibliographie

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Articles from Annals of Burns and Fire Disasters are provided here courtesy of Euro-Mediterranean Council for Burns and Fire Disasters (MBC)