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Ann Burns Fire Disasters. 2016 décembre 31; 29(4): 286–288.
Publication en ligne 2016 décembre 31. French.
PMCID: PMC5347308

Language: Français | Anglais

Complications inattendues de la chirurgie: deux cas de brûlure par plaque de bistouri électrique

Summary

Les risques d’accidents électriques sont une réalité dans les blocs opératoires avec le nombre croissant d’équipements électriques, électroniques et de liquides inflammables utilisés. Le bistouri électrique demeure le dispositif le plus utilisé pour son effet électrochirurgical de coagulation ou section tissulaire. Lorsque qu’elle est défectueuse ou mal placée sur une surface réduite de la peau, la plaque du bistouri peut être à l’origine de brûlure cutanée classiquement profonde, de cicatrisation lente. Elle ajoute à l’affection initiale une surmorbidité iatrogène, inattendue, aux conséquences dévastatrices pour le patient, le chirurgien et parfois la structure hospitalière. Nous rapportons deux cas de brûlure cutanée par plaque de bistouri survenue en peropératoire lors de l’utilisation du bistouri électrique en mode monopolaire et discutons les aspects étiologiques, cliniques et préventifs.

Mots-clés : brûlure, bistouri électrique, prévention

Abstract

There is a real risk of electrical accidents in the operating theatre, with the growing number of electrical, electronic and flammable liquids used. Electrocautery remains the most commonly used device for its electrosurgical effect of coagulation or tissue section. When it is defective or misplaced on a small area of the skin, it can cause a typically deep, slow healing skin burn. It adds an unexpected iatrogenic morbidity to the initial condition, with devastating consequences for the patient, the surgeon and sometimes the hospital. We report two cases of cutaneous burn by the neutral plate that occurred intraoperatively when using electrocautery in monopolar mode, and discuss etiology, clinical and prevention aspects.

Introduction

Les accidents relevant de l’usage d’électricité dans les salles opératoires sont globalement devenus moins fréquents. L’incidence s’est fortement réduite avec le développement de dispositifs de plus en plus sécurisés. Cependant, les équipements deviennent plus nombreux dans les salles opératoires et les interventions chirurgicales de plus en plus diversifiées et modernes faisant intervenir des outils électriques, électroniques, des liquides de nature variable. Les risques d’accidents par brûlure, électrisation, inhalation de fumée, flamme ou incendie sont réels et nécessitent une attention particulière de l’équipe chirurgicale. Les facteurs favorisants sont multiples, relevant de défauts techniques, d’usage de produits inflammables incompatibles ou de facteurs humains par méconnaissance ou utilisation non conforme du matériel électrique. Le bistouri électrique, par ses nombreux avantages sur l’hémostase et la préservation du capital sanguin, est devenu incontournable dans la chirurgie moderne. Il utilise de l’électricité « secteur », transformée en courant de haute fréquence pour réduire les risques de choc électrique. Il est utilisé en mode monopolaire ou bipolaire. Le mode monopolaire utilise un circuit long et une électrode neutre placée à distance sur la peau. Le mauvais positionnement de la plaque de bistouri peut engendrer des brûlures thermiques ou un incendie. Les brûlures sont classiquement profondes, de cicatrisation longue. Elles ajoutent à l’affection initiale une surmorbidité iatrogène, inattendue, aux conséquences dévastatrices pour le patient pouvant avoir des répercutions médico-légales sur l’équipe chirurgicale et la structure hospitalière. Nous rapportons deux cas de brûlure cutanée par plaque de bistouri et discutons les aspects étiologiques, cliniques et préventifs.

Observations

Observation n°1

Une patiente de 18 ans sans antécédent particulier a été admise pour des angines à répétition. L’examen retrouvait des amygdales hypertrophiées et inflammatoires. Une amygdalectomie a été décidée et réalisée sous anesthésie générale. Le bistouri électrique était utilisé en mode monopolaire et l’électrode neutre placée sous le mollet gauche. En post opératoire immédiat, il est noté une brûlure au 3ème degré du mollet gauche (Fig. 1). La peau était nécrosée, sèche, cartonnée, à bords irréguliers, intéressant tout le derme et l’hypoderme. Un pansement occlusif était réalisé. Une semaine plus tard, on observait une chute du placard nécrotique laissant une vaste ulcération de 15 cm de grand axe (Fig. 2). Des soins tous les 3 jours ont permis la cicatrisation au bout de 8 semaines.

Fig. 1
Brûlure face postérieure mollet gauche, peau cartonnée.
Fig. 2
Vaste ulcération après chute du placard cartonné.

Observation n°2

Une patiente de 32 ans sans antécédent pathologique particulier, a présenté une myomatose utérine pour laquelle l’indication d’une cure chirurgicale était décidée et réalisée sous rachianesthésie. Le bistouri électrique était utilisé durant l’intervention en mode monopolaire. En post opératoire, elle a signalé des douleurs à la face postérieure de la cuisse gauche. L’examen retrouvait une brûlure du 3ème degré de 10 cm de grand axe avec une peau noirâtre, cartonnée, siégeant au niveau la zone de contact avec la plaque de bistouri. Huit jours plus tard, on notait une chute d’escarre laissant en place une perte de substance atteignant le tissu cellulaire sous cutané (Fig. 3). Des soins locaux étaient réalisés tous les 4 jours et une cicatrisation dirigée obtenue au bout de 7 semaines environ.

Fig. 3
Ulcération a la face postérieure de la cuisse de 12cm de grand axe avec dépôt fibrineux.

Discussion

Les accidents d’origine électrique dans les salles opératoires sont responsables de dégâts matériels ou corporels de gravité variable. Il peut s’agir de brûlure, d’électrisation, d’inhalation de fumée, de court circuit, d’incendies etc. La fréquence est variable et, selon plusieurs auteurs, semble sous évaluée. Seuls des cas isolés ou de courtes séries sont disponibles dans la littérature. Aux États-Unis, ce type d’accident est estimé entre 20 à 100 cas par an, à l’origine de sérieux dommages dans 10 à 20% des cas, et deux décès annuels en moyenne.1 Le caractère iatrogène et les éventuelles implications médico-légales peuvent favoriser leurs rares publications. Ils sont souvent source de conflit entre l’équipe chirurgicale et la famille du patient, qui considère toujours entière la responsabilité de l’équipe chirurgicale et de l’hôpital. Ils avaient abouti à 100% de litiges dans l’étude de Haith.2 La diplomatie doit concourir à désamorcer les revendications en découlant. Les appareils électriques étaient en cause dans 68% des cas, le bistouri électrique dans 19% des cas et le laser dans 13% des cas. Les mécanismes sont divers faisant intervenir dans un espace fermé 3 éléments déclencheurs dénommés « triangle du feu ». Il s’agit de la source de chaleur (ici le bistouri électrique), du carburant et d’un comburant, le plus souvent de l’oxygène, tous présents dans les salles opératoires. Les brûlures qu’ils entraînent sont de localisation variable, fréquentes au niveau de la tête et du cou, favorisées par les fuites d’oxygène et son emmagasinage dans les champs opératoires ou les espaces morts.3 Plusieurs cas ont été rapportés en chirurgie cervico-faciale et en neurochirurgie.4,5 Le carburant le plus courant est l’alcool, utilisé comme désinfectant de la peau. Les données expérimentales montrent qu’une étincelle peut générer un feu sur une solution contenant 20% d’alcool.6 L’alcool, seul ou solvant de la povidone iodée ou de la chlorhexidine, était en cause dans plusieurs publications.4,7,8 Un badigeonnage à l’alcool en couche épaisse, l’alcool restant dans les champs opératoires, l’absence de séchage suffisant et d’évaporation des solutions alcoolisées étaient les principaux facteurs favorisants. Les produits alcoolisés doivent être identifiés et faire l’objet de circulaire ou protocole de matériovigilance dans les structures sanitaires. La source de chaleur peut être le bistouri, le dispositif d’électrocoagulation, le laser etc. Le bistouri électrique est le dispositif le plus utilisé dans les blocs opératoires. Il s’agit d’un générateur électro-chirurgical qui transforme le courant secteur (240V, 50Hz) en courant de haute fréquence (> 100 000Hz), conduit par un câble et un manche à une électrode. Lorsqu’elle est activée, elle génère au point de contact tissulaire une forte concentration d’énergie sur une petite surface de contact et un effet de coagulation ou section des tissus. En mode monopolaire, le circuit du courant est long, passe de l’électrode active à une électrode neutre placée à distance. Celle ci, appliquée sur une surface cutanée large permet de dissiper la chaleur produite et d’annuler l’effet thermique et ses conséquences sur la peau. En mode bipolaire, le courant circule entre les branches de la pince sur un circuit court et engendre un effet électro-chirurgical local. Les brûlures par plaque de bistouri relèvent ainsi de défaut d’application de la plaque sur une surface large de la peau ou de sa désadaptation lors de la mobilisation du patient, de présence de produit inflammable sur une plaque non séchée, de plaque défectueuse ou d’excès d’énergie délivrée par le générateur. Les nouveaux dispositifs sont munis d’un système d’alarme-plaque qui détecte une plaque défectueuse ou mal branchée, une puissance délivrée incorrecte, une activation inappropriée de la pédale, une application incorrecte de la plaque.9 Sur le plan clinique, l’étendue et la gravité des lésions sont variables. Elles sont fonction de la quantité d’énergie thermique produite sur la plaque. Elle est définie par la loi thermique de joule (Q= I . R² . t), qui est fonction de l’intensité du courant (I), de l’impédance (R) et la durée d’application du courant (t). Les brûlures rapportées sont habituellement profondes avec une peau cartonnée, carbonisée comme retrouvé chez nos deux patientes. Elles témoignent de l’intensité du courant délivré, de la durée d’application souvent longue chez un patient sous anesthésie et du caractère silencieux de la brûlure pendant l’intervention.9,10 Les éléments diagnostiques peropératoires peuvent être un bistouri qui ne fonctionne pas correctement, une odeur inhabituelle de brûlé, une fumée etc. Sur le plan thérapeutique, une cicatrisation dirigée peut être obtenue pour une brûlure de surface réduite, comme celle réalisée chez nos patient. Il peut s’agir d’une excision greffe précoce par lambeaux ou pastilles.9,10 La prévention est essentielle. Les protocoles de pose des plaques de bistouri doivent être respectés à la lettre. Il s’agit de vérifier l’intégrité du câble et du système d’alarme - plaque du générateur d’électrochirurgie, de préparer et raser le site d’application de la plaque, de choisir un site bien vascularisé, le plus près possible du site opératoire, d’éviter les protubérances osseuses et la proximité des prothèses métalliques, d’appliquer la plaque en prenant le soin de bien la lisser sur toute la surface cutanée, de vérifier le bon contact plaquepeau, d’éviter tout trajet cardiaque, d’attendre le séchage complet de l’antiseptique avant de débuter la procédure, de limiter la durée d’utilisation du bistouri.

Conclusion

Le présent article rappelle les risques d’accident dans les blocs opératoires et met l’accent sur les brûlures par les plaques de bistouri inadéquatement installées. Ils sont cependant rares mais potentiellement graves et dévastateurs. La prévention reste le meilleur outil. Elle repose sur la formation de l’équipe chirurgicale, la connaissance et le respect des règles d’utilisation des dispositifs électro-chirurgicaux, la maintenance régulière, le séchage suffisant des solutions antiseptiques etc…

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Articles from Annals of Burns and Fire Disasters are provided here courtesy of Euro-Mediterranean Council for Burns and Fire Disasters (MBC)