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Can Fam Physician. 2010 juin; 56(6): e202–e205.
French.
PMCID: PMC2902955

L’échelle analgésique de l’OMS convient-elle toujours?

Vingt-quatre années d’expérience

La douleur demeure, partout dans le monde, l’une des principales raisons de consulter un médecin. De nombreuses organisations et associations scientifiques se sont efforcées de trouver des solutions à ce problème et de faciliter le traitement de la douleur. En 1986, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a présenté une échelle analgésique comme cadre de travail que peuvent utiliser les médecins dans l’élaboration des plans thérapeutiques pour la douleur causée par le cancer. Ces lignes directrices thérapeutiques ont ouvert la voie à de nombreuses améliorations dans la prise en charge de la douleur cancéreuse, mais conviennent-elles toujours 24 ans plus tard?

L’OMS a proposé l’échelle analgésique à la suite de recommandations présentées par un groupe d’experts internationaux. Le document a été traduit en 22 langues différentes et a servi de catalyseur pour mieux faire connaître internationalement l’importance de traiter la douleur chez les patients atteints de cancer16. L’échelle analgésique proposait d’utiliser un nombre limité de médicaments peu coûteux, comme la morphine, selon une approche progressive. Elle a contribué à sanctionner le recours aux opioïdes pour le traitement de la douleur cancéreuse et a donné lieu à de nombreuses campagnes internationales d’éducation sur l’utilisation, les avantages et les effets secondaires des narcotiques dans le traitement de la douleur.

Les deux guides thérapeutiques sur la douleur cancéreuse de l’OMS, tant en 1986 qu’en 19971,2, expliquent la pathophysiologie de cette douleur, comment faire des évaluations adéquates, choisir les analgésiques et utiliser l’échelle. Les études préliminaires sur son efficacité ont démontré que la méthode proposée par l’OMS offrait un soulagement abordable et adéquat chez 70 % à 90 % des patients souffrant de douleur cancéreuse2. Aujourd’hui, on remet en question ces pourcentages et on croit qu’ils se situeraient plutôt entre 70 % et 80 %7,8.

Les conseils simples toujours pertinents

Le document de l’OMS repose essentiellement sur 5 simples recommandations pour utiliser correctement les analgésiques afin que les traitements prescrits soient efficaces. Ces conseils s’appliquent aujourd’hui non seulement aux cas de douleur chez les patients atteints de cancer, mais aussi à ceux de tous les patients qui ont une douleur aiguë ou chronique et ont besoin d’analgésiques2. Les 5 points se lisent comme suit:

  1. Administration des analgésiques par voie orale. On privilégie autant que possible les médicaments administrés par voie orale.
  2. Il faut administrer les analgésiques à intervalles réguliers. Pour soulager la douleur adéquatement, il est nécessaire de respecter la durée d’action du médicament et de prescrire la dose à prendre à des intervalles précis, en fonction du degré de douleur du patient. Il faut ajuster la dose du médicament jusqu’à ce que le patient soit confortable.
  3. Il faut prescrire les analgésiques en fonction de l’intensité de la douleur mesurée selon une échelle d’intensité. Ce point est important, parce que les médicaments pour soulager la douleur devraient être prescrits en fonction du degré de douleur du patient plutôt que selon la perception de la douleur par le personnel médical. Si le patient dit qu’il a mal, il est important de le croire. Ce point fait référence aux niveaux de l’échelle analgésique expliqués en détails plus loin.
  4. Le dosage du médicament contre la douleur doit être adapté à la personne. Il n’existe pas de dosage standardisé dans le traitement de la douleur. Chaque patient réagit différemment. Le dosage correct est celui qui permet un soulagement adéquat de la douleur. La posologie doit être adaptée pour atteindre un juste équilibre entre l’effet analgésique et les effets secondaires.
  5. Il faut prescrire les analgésiques en se préoccupant constamment des détails. La régularité de l’administration des analgésiques est cruciale pour un traitement adéquat de la douleur. Une fois qu’on a établi la répartition de l’administration pendant la journée, il est idéal de fournir par écrit au patient son programme individualisé. De cette façon, le patient, sa famille et le personnel médical ont l’information nécessaire pour savoir quand et comment administrer les médicaments.

La version de 1986 de l’échelle analgésique de l’OMS propose que le traitement de la douleur commence avec un médicament non opioïde (Figure 1)1. Si la douleur n’est pas suffisamment contrôlée, il faut alors prescrire un opioïde faible. Si l’utilisation de ce médicament ne suffit pas pour traiter la douleur, on peut choisir un opioïde plus puissant. On ne devrait jamais utiliser simultanément 2 produits appartenant à la même catégorie1,2. L’échelle analgésique inclut aussi la possibilité d’ajouter un traitement adjuvant pour la douleur neuropathique ou les symptômes associés au cancer.

Figure 1.
L’échelle analgésique de l’Organisation mondiale de la Santé pour traiter la douleur cancéreuse

Ce diagramme, qui est très simple et très clair, a fait l’objet de nombreux débats et critiques6,9,10, en partie en raison d’omissions, mais aussi à cause de l’arrivée de techniques et de médicaments nouveaux9,1113.

Adapter l’échelle

On a proposé diverses modifications au diagramme de l’OMS; l’une suggère même d’éliminer le deuxième niveau510. D’autres concernent des modifications et des adaptations de l’échelle analgésique pour d’autres types de douleur, comme la douleur aiguë et la douleur chronique non cancéreuse8,12,14,15.

En dépit du débat et des mises à jour du diagramme analgésique de 1986, personne ne conteste sa valeur éducative ni les bienfaits découlant de sa diffusion dans le monde entier. Par contre, l’élargissement de son utilisation à d’autres types de douleur a rencontré certains obstacles9,16. Certains croient que commencer étape par étape est souvent insuffisant et inefficace pour contrôler la douleur intense16 et, par conséquent, on a proposé un diagramme accéléré débutant directement à l’étape 31517.

L’adaptation de l’échelle analgésique pour la douleur aiguë, la douleur chronique non cancéreuse et la douleur cancéreuse présentée ici (Figure 2) se fonde sur les mêmes principes que l’échelle originale. Cette révision ajoute une quatrième étape et inclut la prise en compte d’interventions neurochirurgicales comme les stimulateurs cérébraux14,15,17. Les techniques effractives comme les blocs nerveux et la neurolyse (p. ex. phénolisation, alcoolisation, thermocoagulation et radiofréquence6,15,16) sont utilisées à la quatrième étape. Ce modèle adapté a aussi été proposé et mis en application dans le traitement de la douleur pédiatrique18,19 et il peut être utilisé pour la douleur aiguë à l’urgence et dans les situations postopératoires.

Figure 2.
Nouvelle adaptation de l’échelle analgésique

On recommande la quatrième étape pour le traitement de crises de douleur chronique. Les ouvrages spécialisés en intervention contre la douleur laissent entendre qu’il y a des données modérément probantes à l’appui des infiltrations épidurales transforaminales de stéroïdes, de l’adhésiolyse percutanée lombaire et de l’endoscopie rachidienne pour la radiculopathie lombaire douloureuse. Il y a aussi des données limitées en faveur de traitements intradiscaux pour les douleurs dorsales inférieures20. Les stimulateurs médullaires et périphériques ont aussi été ajoutés au quatrième niveau.

Opioïdes

Cette nouvelle adaptation de l’échelle analgésique ajoute de nouveaux opioïdes14,15,2126, comme le tramadol, l’oxycodone, l’hydromorphone et la buprénorphine, et de nouveaux modes de les administrer, comme le timbre transdermique, qui n’existaient pas en 1986. Les opioïdes sont classés comme étant faibles ou puissants, et cette classification est utilisée dans la pratique au quotidien par des millions de médecins dans le monde entier, avec d’excellents résultats.

L’utilisation des opioïdes pour traiter la douleur chronique non cancéreuse se fonde sur les renseignements recueillis après les premières 10 années d’utilisation dans le monde entier de l’échelle analgésique. Depuis 1990, de nombreux articles médicaux ont fait la promotion des opioïdes comme étant un traitement sûr pour les patients ayant des douleurs chroniques non cancéreuses2023.

La méthadone, à l’étape 3, est importante, parce qu’elle est actuellement très utile dans le traitement de la douleur due au cancer, de la douleur chronique non cancéreuse et de la douleur neuropathique réfractaire qui ne répond pas aux traitements convention-nels15,24,25. La méthadone est aussi très utile dans la rotation des opioïdes15,2127 pour la douleur d’origine cancéreuse.

Adjuvants

Parmi les médicaments adjuvants se trouvent les stéroïdes, les anxiolytiques, les antidépresseurs, les hypnotiques, les anticonvulsivants, les antiépileptiques, comme les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline), les stabilisateurs de membrane, les bloqueurs des canaux sodiques et les antagonistes des récepteurs de la N-méthyl-D-aspartate pour le traitement de la douleur neuropathique. Les cannabinoïdes peuvent être ajoutés à ce groupe de médicaments adjuvants, non seulement parce qu’ils ont leur place comme adjuvants dans les soins palliatifs aux patients atteints de cancer ou du SIDA, mais aussi parce qu’ils peuvent servir à améliorer la qualité de vie des patients souffrant de douleur chronique. Ils peuvent aussi être utilisés pour traiter la douleur chronique neuropathique2835.

Monter, descendre l’échelle

Cette version de l’échelle analgésique peut servir dans les deux directions: la montée plus lente pour la douleur chronique et celle due au cancer, et la descente plus rapide pour la douleur intense aiguë, la douleur chronique incontrôlée et la percée de douleur. L’avantage de cette proposition se situe dans le fait qu’on peut monter les échelons lentement un à un dans le cas de la douleur chronique et, si nécessaire, augmenter le rythme de l’ascension en fonction de l’intensité de la douleur. Par ailleurs, on peut commencer directement à la quatrième étape, dans les cas extrêmes, pour contrôler la douleur de grande intensité, à l’aide de pompes analgésiques contrôlées par le patient pour l’administration continue intraveineuse, épidurale ou sous-durale. Lorsque la douleur est contrôlée, on peut «descendre» aux médicaments de l’étape 3.

Douleur purement neuropathique

Cette adaptation peut être utilisée pour la douleur nociceptive et la douleur nociceptive et neuropathique combinée, mais pas pour la douleur purement neuropathique. Dans les cas de douleur neuropathique, l’algorithme de traitement est complètement différent et les opioïdes devraient être considérés comme médicaments adjuvants et non pas comme médicaments principaux dans le traitement de ce genre de douleur. Deux guides de pratique clinique sur le traitement de la douleur neuropathique ont été publiés en 2007, le premier par la Société canadienne pour le traitement de la douleur35 et le deuxième, par l’Association internationale pour l’étude de la douleur34.

Conclusion

Cette modification proposée de l’échelle analgésique de l’OMS n’a pas pour but de renier l’utilisation de l’échelle originale ni de recommander de ne pas l’utiliser. Au contraire, après 24 ans d’utilisation, l’échelle analgésique a démontré son efficacité et son utilité généralisée; par ailleurs, des modifications s’imposent pour assurer son utilisation continue dans le contexte du transfert du savoir en matière de prise en charge de la douleur.

Notes en bas de page

Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.

This article is also in English on page 514.

Intérêts concurrents

Aucun déclaré

Les opinions exprimées dans les commentaires sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.

Références

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