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J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 mai; 19(2): 120–123.
French.
PMCID: PMC2868559

La santé mentale des très jeunes enfants au Canada: initiatives de la Colombie-Britannique, du Québec et de l’Ontario

Martin St-André, MDCM, FRCPC,1 Pratibha N Reebye, MBBS, FRCPC,2 et Jean-Victor P. Wittenberg, MD, FRCPC3

Le travail de prévention et d’intervention en périnatalité et en première enfance a connu au Canada, comme ailleurs dans le monde, des avancées importantes durant les vingt dernières années. Ces avancées sont survenues dans trois grands domaines cliniques: la prévention en première enfance, la psychiatrie périnatale et l’intervention pédopsychiatrique auprès des enfants de 0 à 5 ans. Ce texte vise à offrir aux collègues de la profession un bref survol de ces trois secteurs d’activité clinique ainsi qu’à décrire quelques efforts de réseautage et de transfert des connaissances organisés par différents groupes canadiens oeuvrant dans le secteur de la première enfance.

La prévention en première enfance

On sait aujourd’hui que les efforts de prévention des pathologies les plus fréquentes en pédopsychiatrie et en psychiatrie adulte – comme les troubles de la personnalité - exigent un travail de dépistage et d’intervention précoce auprès des enfants issus des familles les plus à risque d’abus et de négligence. La psychopathologie développementale, qui constituera un fondement conceptuel du DSM-V, a fait ressortir combien les déterminants précoces influencent les trajectoires d’enfants vulnérables. De plus, les données neurobiologiques les plus récentes sur le développement du cerveau - notamment sur les facteurs épigénétiques - viennent clairement appuyer l’importance d’intervenir le plus tôt possible dans la vie des enfants vulnérables (Cozolino, 2006).

Ce travail essentiel de prévention est effectué principalement par les intervenants des ressources de première ligne, des centres jeunesse et du réseau communautaire. Des études ont en effet démontré la possibilité d’influencer les trajectoires d’enfants à risque par des programmes d’intervention précoce ciblés, surtout si ces programmes sont offerts de manière intensive et multimodale (Olds, Sadler et Kitzman, 2007). La réduction de troubles extériorisés chez les enfants a souvent servi de balise pour mesurer l’efficacité de ces programmes, mais d’autres variables dites ‘intermédiaires’ comme l’attachement ont aussi été utilisées. Ainsi, la modification précoce du lien d’attachement parent-enfant peut constituer, pour les enfants vulnérables, un facteur de protection qui les aide à mieux faire face à l’adversité au cours de leur vie. Dans l’ensemble, on peut dire que si ces programmes d’intervention n’ont pas toujours eu les effets dramatiques escomptés, ils constituent une base essentielle du travail de repérage et de suivi longitudinal que la société doit offrir, cliniquement et éthiquement, aux enfants les plus à risque de développer différents problèmes de santé mentale (Petitclerc et Tremblay, 2009).

Les définitions différentes données par les politiciens, les éducateurs, les professionnels, les pédopsychiatres, les néonatologistes et les pédiatres développementaux au concept de petite enfance pose un problème. Cela implique souvent que la disponibilité et la durée des services varient grandement, ce qui met à risque les enfants fréquentant les garderies préscolaires ou les écoles maternelles. Bien que la santé physique et la santé mentale des jeunes enfants soient indissociables l’une de l’autre, elle ne sont pas toujours mises sur le même pied. De nombreux cliniciens canadiens sont de l’avis que tous les jeunes enfants doivent avoir accès à des services de santé mentale sans barrières régionales, distance ni fragmentation. Nous rêvons d’offrir des services préventifs d’intervention de qualité aux nourrissons et aux fœtus.

En Ontario, deux initiatives importantes traitent des différents aspects de la prévention auprès des populations vulnérables. Basées sur des constatations empiriques, elles estiment leur impact au moyen d’évaluations rigoureuses. Supporting Security est un groupe d’intervention créé par le programme de psychiatrie du nourrisson à l’Hospital for Sick Children de Toronto. Créé à l’intention des groupes de mères et/ou pères et des jeunes bébés (Wittenberg, sous presse), il veut favoriser de meilleures relations d’attachement. Ses approches théoriques multiples aident les parents à reconnaître l’importance de l’observation du nourrisson, de l’éveil de l’esprit du bébé et de l’influence de l’état d’esprit et du comportement du parent sur le sentiment de sécurité du bébé. Ce programme est testé actuellement dans cinq communautés des Premières Nations dans le nord de l’Ontario où les enfants sont à risque de souffrir de problèmes d’attachement.

La deuxième initiative traite des besoins de l’une de nos populations les plus vulnérables, les nourrissons et les très jeunes enfants qui font l’objet d’un signalement aux organismes de protection de l’enfance et aux tribunaux. Ces enfants peuvent avoir des difficultés particulières en raison de maladies héréditaires ou d’expériences vécues in utero à la suite de négligence prénatale et de grand stress de la mère; après la naissance, à cause de mauvaises expériences, d’un manque de soutien, d’abus et de négligence. Le programme Infant Mental Health Promotion (IMP) de l’Hospital for Sick Children de Toronto envisage de présenter un projet de création d’un tribunal spécial pour la famille dans la région de Peel près de Toronto. Ce tribunal intégrera les efforts de protection de la jeunesse et de la justice aux services de santé mentale de l’enfant et aux services sociaux. Son objectif sera d’appuyer la santé mentale et le développement du nourrisson en utilisant le pouvoir des tribunaux pour accélérer et appliquer les décisions, en s’appuyant sur ce que nous savons actuellement de la trajectoire du développement des enfants à cet âge.

La psychiatre périnatale

La période périnatale constitue une crise développementale et une période charnière extrêmement sensible où s’établissent les bases du fonctionnement parental. De très nombreux travaux cliniques et épidémiologiques ont fait ressortir la prévalence élevée des troubles psychiatriques durant la grossesse et le post-partum (Pearlstein, 2008). On sait aussi que différentes psychopathologies parentales se déclenchent ou s’exacerbent trop souvent durant cette période, entraînant des morbidités importantes chez les parents ainsi que des perturbations potentiellement très significatives de la relation parent-enfant. De plus, une quinzaine d’études ont fait ressortir la corrélation entre le niveau de stress maternel durant la grossesse et le risque de perturbations du développement de l’enfant, même si ce lien n’est pas linéaire et que les manifestations se situent souvent à des niveaux sous-cliniques (Talge et al., 2007). Ainsi, les psychiatres du jeune enfant doivent diffuser l’information sur la santé mentale du nourrisson à l’ensemble des cliniciens qui oeuvrent en périnatalité.

Un enjeu particulier en psychiatrie périnatale concerne l’utilisation des psychotropes durant la grossesse, utilisation qui a connu une augmentation importante au cours des dernières années. La prescription des antidépresseurs durant la grossesse constitue donc une préoccupation majeure actuellement dans la pratique en psychiatrie périnatale. Nous devons traiter énergiquement les mères présentant des troubles de l’humeur ou des troubles anxieux durant la grossesse, mais nous devons aussi nous préoccuper cliniquement du risque de médicaliser les situations nécessitant principalement un travail psychothérapeutique (St-André et Martin, sous presse). De plus, nous devons nous assurer d’encourager les cliniciens en périnatalité à inclure les jeunes enfants et les familles à l’intérieur des plans de traitement proposés.

La pédopsychiatrie des enfants de 0−5 ans

Les médecins généralistes, les pédiatres et les équipes de première ligne repèrent de plus en plus précocement les problèmes pédopsychiatriques «classiques» du DSM-IV (troubles anxieux, TDAH et troubles extériorisés). Avec l’organisation de plusieurs cliniques spécialisées en première enfance et la systématisation du diagnostic précoce à l’aide du DC:0-3R (2005) - qui inclut désormais, à l’axe 2, le trouble de la relation parent-enfant - la pratique en pédopsychiatrie de la première enfance poursuit son développement. La clinique continue à s’enrichir par l’apport de l’observation du jeune enfant (Lebel, 2009), par la recherche développementale sur l’attachement (Zeanah, 2009) ainsi que par les travaux sur les aspects neurosensoriels souvent retrouvés en comorbidité chez le jeune enfant (Reebye and Stalker, 2008; St-André et al., 2009). Au Québec, la collaboration avec les centres jeunesse (équipes spécialisées en maltraitance, équipes d’adoption) et les moyens dont ces organismes disposent maintenant pour repérer les troubles précoces liés à l’attachement ou au traumatisme facilitent aussi des interfaces plus productives, qui respectent les mandats de chacun.

Désireux d’intervenir auprès des parents qui présentent un risque élevé, notamment au niveau périnatal, le groupe de Colombie-Britannique a mis au point un outil d’éducation parentale qui peut être utilisé par les mères souffrant de maladie mentale et par leur nourrisson, ce qui évitera les comportements agressifs au niveau préscolaire.

De plus, la psychopharmacologie occupe une place de plus en plus importante dans la pratique clinique en première enfance, ce qui offre certes des pistes thérapeutiques nouvelles mais soulève aussi des interrogations sur les risques de surprescription de médicaments chez les jeunes enfants (Tellier et Boivin, 2009; Gauthier, 2009).

Formation

En psychiatrie du jeune enfant, les moyens psychothérapeutiques et systémiques se sont diversifiés, même si la formation dont disposent les ressources de première ligne pour appliquer ces méthodes de pointe s’avère souvent, dans les faits, insuffisante. De plus, les pratiques dépendent de l’expertise du personnel en place de même que du lieu de dispensation des soins: CHU, hôpital général, CHU mère-enfant, Institut psychiatrique. Les modes de pratique et les philosophies de soins tendent à varier d’un lieu à un autre avec un accent plus ou moins variable sur les aspects individuels, mère-enfant ou systémiques, ce qui peut compartimenter différentes pratiques et freiner la diffusion des connaissances dans les programmes universitaires et les programmes de formation médicale continue.

Plusieurs problèmes ressortent en matière de formation, comme recruter suffisamment de pédopsychiatres désireux de se spécialiser dans le traitement des nourrissons et des jeunes enfants. Un autre problème est celui posé par la création d’équipes multidisciplinaires intégrées capables d’évaluer et de traiter au niveau global. Enfin, il faut faire davantage pour former des chercheurs dans cette discipline.

Des efforts de collaboration et de coordination de la formation continue en première enfance ont présentement lieu au Québec entre les différents partenaires impliqués. Cette démarche complexe implique les départements universitaires des quatre facultés de médecine, les instituts universitaires, les organismes professionnels ainsi que les organismes terrain dans la planification d’ateliers, de séries de cours, de journées de formation continue et de congrès en périnatalité et en première enfance. En novembre 2010, la conférence Enfanter le Monde (www.enfanter-lemonde.com) proposera une formule interdisciplinaire d’envergure inédite, qui permettra de rassembler les différentes disciplines – santé publique, obstétrique, médecine familiale, pédiatrie, groupes sage-femmes, nursing, santé mentale du nourrisson, groupes communautaires – autour des grandes questions et enjeux en santé périnatale et en santé infantile précoce.

La clinique de psychiatrie du nourrisson du British Columbia’s Children’s Hospital forme régulièrement des boursiers depuis cinq ans. En Colombie-Britannique nous avons mis l’accent sur l’aspect interdisciplinaire de la santé mentale du nourrisson. C’est pourquoi les boursiers que nous choisissons proviennent de disciplines aussi variées que la pédopsychiatrie, le développement du nourrisson, l’anthropologie et la psychologie/criminologie. La période de formation dure généralement dix-huit mois, et le candidat doit faire de la recherche clinique sur le sujet de son choix. Nous avons aussi formé de nombreux stagiaires de deuxième et troisième cycles venant de l’étranger ou d’autres provinces ou territoires canadiens. Ce stage dure au moins trois mois. En 2007 nous avons conçu un cours par Internet et un cours expérimental destiné aux professionnels de la santé mentale de la petite enfance qui viennent juste d’être engagés en Colombie-Britannique. Cette activité est menée conjointement avec le ministère de l’Enfance et de la Famille.

En Ontario, comme presque partout ailleurs, la formation en santé mentale du nourrisson se fait sans plan directeur très précis, en s’inspirant de diverses disciplines, qui regroupent leurs efforts, mais plus souvent de manière isolée. L’intérêt et la conscientisation s’étant développés, des programmes de formation ont été organisés pour les intervenants en petite enfance, les travailleurs sociaux, les psychologues, les psychiatres, les services de protection de l’enfance, etc. Dans certains endroits, les disciplines sont réunies afin d’offrir ou de suivre des formations (ex.: IMP, Hospital for Sick Children, Hincks-Dellcrest Institute). À l’Hospital for Sick Children, par exemple, les conférences mensuelles sur la santé mentale du nourrisson rassemblent les organismes communautaires et du personnel de l’hôpital, qui partagent les connaissances sur les activités de recherche et les interventions. L’IMP est une ressource à long terme pour un grand nombre de programmes éducatifs destinés principalement au personnel de première ligne; il offre un programme d’étude à York University. Il a aussi un projet en cours destiné aux professionnels qui travaillent en protection de l’enfance et aux tribunaux (Wittenberg, sous presse). Il s’efforce de développer l’accès aux programmes de formation par Internet et à distance. À l’Hospital for Sick Children, Jean Wittenberg utilise la télépsychiatrie pour former les dirigeants des groupes d’intervention de Supporting Security dans les communautés reculées.

Recherche

Au Canada, la recherche sur le nourrisson a évolué de manière positive dans de nombreux secteurs. Décrire chaque projet n’entre pas dans le cadre de cet article. À l’Université de Montréal, le Centre d’excellence pour le développement des jeunes enfants collabore avec les organismes de santé canadiens et internationaux, les organismes non gouvernementaux, les services éducatifs, les services sociaux et d’autres organismes de recherche. Il publie régulièrement des bulletins qui présentent les activités de recherche clés, au Canada et à l’extérieur, sur les nourrissons et leur famille, ainsi que les travaux de recherche menés au Québec en psychopathologie développementale et en santé mentale périnatale.

En Colombie-Britannique le réseau des chercheurs s’est étendu grâce à la proximité du Child and Family Research Institute, du Women’s Research Institute et du Children’s Hospital. Les travaux de recherche passés et présents de notre clinique ont porté sur des études de collaboration avec la psychiatrie reproductive, la génétique et la criminologie. Notre clinique a étudié les capacités d’autorégulation des jeunes enfants et les troubles de la régulation accompagnés du trouble de traitement sensoriel. Nous étudions actuellement l’incidence des visites à domicile sur les troubles extériorisés, le projet d’étude longitudinale du développement socio-émotionnel des jeunes enfants et le massage des enfants comme traitement valable de la dépression dans la dyade mère-nourrisson.

En Ontario, de nombreux travaux de recherche portent sur le développement du nourrisson et même sur certains troubles développementaux, comme l’autisme et l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation foetale. Certaines interventions ont été évaluées (ex.: Cohen et al., 1999; Cummings et Wittenberg, 2008). Il reste encore beaucoup à faire en matière d’interventions cliniques, mais ce type de recherche est particulièrement difficile à mener à bien.

De nouveaux organismes voués à la santé mentale du nourrisson ont apparu et grandi à mesure que les connaissances et les ressources augmentaient

Ravivée par le congrès international de la World Association for Infant Mental Health tenu à Montréal en 2000 sous la présidence du Dr Yvon Gauthier, l’Association québécoise pour la santé mentale des nourrissons (WAIMH-Quebec) compte près de 100 membres et dispose d’une liste de diffusion de près 700 personnes et organisations. Regroupant des intervenants, des professionnels et des médecins impliqués auprès des très jeunes enfants, l’association propose un lieu d’échange qui vise à intégrer la diversité des pratiques cliniques et à diffuser les données récentes issues de la recherche dans le champ périnatal. À travers un partenariat établi avec la Corporation Autonomie Jeunes Familles, l’Association a pu trouver une base organisationnelle qui lui permet maintenant d’offrir des formations, des soirées scientifiques et des journées annuelles sur des thèmes variés tels la grossesse, les nouvelles pratiques parentales, l’attachement, l’adoption, la paternité, ou les pratiques transculturelles.

En Ontario l’IMP qui résulte de la collaboration entre le programme de psychiatrie du nourrisson de l’Hospital for Sick Children et de nombreux organismes communautaires organise des ateliers et des conférences depuis de nombreuses années. Il a mis sur pied un programme de niveau universitaire sur la santé mentale du nourrisson en collaboration avec York University. Il publie IMPrint, bulletin trimestriel destiné aux intervenants de première ligne en santé mentale du nourrisson dans plusieurs disciplines. Il a produit des DVD sur l’attachement et la régulation émotionnelle. Il a établi des collaborations dans tout le Canada pour l’éducation et, comme indiqué plus haut, dans le cadre de son initiative de soutien des nourrissons et très jeunes enfants à risque d’abus ou de négligence.

En Colombie-Britannique les programmes sur les nourrissons sont affiliés à la World Association of Infant Mental Health (WAIMH), et représentent l’Ouest du Canada, ce qui inclut nos collègues d’Alberta et de Saskatchewan. Nous nous sommes efforcés, chaque fois que cela a été possible, d’élever notre profil en organisant des conférences annuelles et en organisant tous les mois des groupes de discussions informels.

Les pédopsychiatres et les psychiatres pour adultes intéressés par ce champ clinique passionnant sont invités à s’impliquer plus activement au sein de leur réseau provincial. Les personnes qui désirent devenir membre de la Western Canadian Association for Infant Mental Health peuvent contacter le www.vcn.bc.ca/wcaimh/ par ac.cb.wc@eyberp. Les coordonnées de l’Infant Mental Health Promotion en Ontario sont le ac.sdikkcis@liam.pmi. Enfin, les personnes intéressées à devenir membre ou s’inscrire gratuitement à la liste de diffusion de l’Association québécoise pour la santé mentale des nourrissons peuvent contacter le www.aqsmn.org.

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