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Can J Hosp Pharm. 2010 Mar-Apr; 63(2): 119–129.
French.
PMCID: PMC2858501

Language: Français | Anglais

Démarche pour la mise à niveau d’un secteur de soins pharmaceutiques : le cas de l’hémato-oncologie pédiatrique

Jean-François Bussières
Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA, FCSHP, est chef du département de pharmacie et de l’unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec.
Antoine Robelet
Antoine Robelet, D. Pharm., était assistant de recherche à l’unité de recherche en pratique pharmaceutique durant la réalisation de cette évaluation, CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec.
Roxane Therrien
Roxane Therrien, B. Pharm., M. Sc, est pharmacienne au département de pharmacie, CHU Ste-Justine, Montréal, Québec.

Résumé

Contexte :

Bien que le concept de pharmacie clinique ait été développé dans les années soixante, il existe une grande variété de programmes et une grande disparité entre les programmes en clinique externe et en hospitalisation, bénéficiant de la présence d’un pharmacien dans un secteur de soins.

Objectif:

Éprouver une méthode de mise à niveau des secteurs de soins pharmaceutiques en établissement de santé.

Méthode :

Il s’agit d’une étude descriptive se déroulant au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, un établissement mère-enfant de 500 lits. Le secteur de soins pharmaceutiques ciblé pour illustrer la méthode de mise à niveau est l’hématologie-oncologie pédiatrique. La méthode comporte trois étapes, soit une revue de la documentation scientifique, un profil du secteur et une mise à jour du niveau de pratique selon un profil des activités pharmaceutiques dans le secteur avant et après la mise à niveau.

Résultats :

Au total, 108 articles ont été recensés et 22 ont été retenus à partir d’une recherche dans PubMed. Après une recherche manuelle complémentaire, 36 articles ont finalement été évalués. Parmi les articles retenus, on compte trois lignes directrices, 11 études de développement, une revue de la littérature scientifique, six études pré- et post-interventions et 15 études quasi expérimentales. Bien que les patients de ce secteur ne comptent que pour 5 % des admissions de l’hôpital, la complexité des cas est élevée tant sur le plan de la codification de l’épisode de soins que du potentiel d’intervention pharmaceutique par admission.

Conclusion :

Il existe peu de données illustrant une démarche de mise à niveau de la pratique dans un secteur de soins pharmaceutiques. Cette étude a éprouvé une méthode de mise à niveau dans un service d’hématologie-oncologie pédiatrique et comporte une revue de la documentation scientifique, un profil du secteur et une description des tâches des pharmaciens de ce secteur avant et après la mise à niveau.

Mots-clés : soins pharmaceutiques, hémato-oncologie, modèle de pratique

Abstract

Background:

Although the concept of clinical pharmacy was originally developed some time ago, in the 1960s, there is a wide variety of programs in existence, as well as great disparity between programs where the presence of a pharmacist is provided in outpatient and inpatient settings.

Objective:

To test a method for upgrading pharmaceutical care areas in a hospital setting.

Method:

This descriptive study was conducted at the Sainte-Justine university health centre, a 500-bed mother-and-child hospital. The pharmaceutical care area that was used to exemplify the upgrading method was pediatric hematology–oncology. A 3-step method was used: review of the scientific literature, creation of a profile of the targeted area, and upgrading of the practice level according to the pre- and post-upgrading profile of the pharmaceutical activities in the area.

Results:

A total of 108 articles were identified in a search of the PubMed database, of which 22 were retained. After a complementary manual search, a total of 36 articles were evaluated. The articles retained included 3 guidelines, 11 development studies, 1 review of scientific literature, 6 pre- and post-intervention studies, and 15 quasi-experimental studies. Although patients in the pediatric hematology–oncology area account for only 5% of admissions to this hospital, the cases are highly complex, in terms of both the codification of the care phase and the potential for pharmaceutical intervention per admission.

Conclusion:

There are few data to illustrate a method for upgrading practice in a pharmaceutical care area. This study tested a method for upgrading pharmaceutical care in a pediatric hematology–oncology service, with a review of the scientific literature, a profile of the area, and the pharmacists’ pre- and post-upgrading job description in this area.

[Publisher’s translation]

Keywords: pharmaceutical care, hematology–oncology, model of pratice

INTRODUCTION

Bien que le concept de pharmacie clinique ait été développé dans les années soixante, il existe une grande variété de programmes et une grande disparité entre les programmes en clinique externe et en hospitalisation, bénéficiant de la présence d’un pharmacien dans un secteur de soins. En effet, l’enquête canadienne sur la pharmacie hospitalière de 2007–2008 révèle que la moyenne des programmes en consultation externe bénéficiant des services d’un pharmacien était de 3,0 ± 2,6, soit un nombre variant entre 0 et 14 durant cette période.1 Le pourcentage d’hôpitaux déclarant l’affectation d’un pharmacien à un programme particulier en clinique externe se situait entre 6 % (secteur de réadaptation) et 78 % (secteur d’hématologie-oncologie). Dans cette enquête, 81 % (134/166) des établissements interrogés ont déclaré qu’un pharmacien était affecté à au moins 1 des 17 domaines de pratique en clinique externe (hématologie-oncologie, hématologie-anticoagulation, maladies infectieuses, néphrologie [reins et dialyse], urgence, transplantation, diabète, cardiologie [lipides], gériatrie, asthme et allergie, douleur et soins palliatifs, santé mentale, chirurgie générale, neurologie, médecine générale, gynécologie obstétrique, réhabilitation). En ce qui concerne l’hospitalisation aux unités de soins, les établissements interrogés ont déclaré une moyenne de programmes en hospitalisation, qui bénéficiaient de la présence d’un pharmacien, s’élevant à 6,2 ± 4,2, soit un nombre variant entre 0 et 17. La proportion d’hôpitaux signalant l’affectation d’un pharmacien à un programme particulier en hospitalisation se situait entre 21 % (secteur diabète) et 84 %, alors que la proportion d’affectations pour le secteur hématologie-oncologie s’élevait à 65 %. Dans cette enquête, 92 % (152/166) des établissements ont déclaré avoir un pharmacien affecté à au moins un des 19 programmes visés en hospitalisation (hématologie-oncologie, hématologie-anticoagulation, maladies infectieuses, néphrologie [reins et dialyse], urgence, transplantation, diabète, cardiologie [lipides], gériatrie, asthme et allergie, douleur et soins palliatifs, santé mentale, chirurgie générale, neurologie, médecine générale, gynécologie obstétrique, réhabilitation, soins intensifs adultes, pédiatrie et soins intensifs néonataux). Ces données illustrent qu’il y a un nombre variable de programmes et une grande disparité dans les programmes disposant de la collaboration d’un pharmacien.

Cette disparité des programmes en clinique externe et en hospitalisation bénéficiant de la présence d’un pharmacien dans un secteur de soins n’est pas étrangère à l’absence de normes minimales de pratique, autant canadiennes que provinciales, visant à établir une hiérarchisation des groupes de patients devant profiter de soins pharmaceutiques. Le développement de la pharmacie clinique et de l’intégration du concept de soins pharmaceutiques est lié à de nombreux facteurs : demandes de la part des médecins, pénuries de ressources, expertise pharmaceutique, patients polymédicamentés, émergence de normes de pratique pour certains patients, besoins administratifs, intérêts des pharmaciens. Quelques décennies plus tard, il apparaît opportun de mettre à niveau la pratique des pharmaciens oeuvrant au sein des secteurs de soins au moyen d’une approche structurée, reproductible et basée sur des données probantes. L’objectif de cet article est donc de décrire une méthode pour la mise à niveau des secteurs de soins pharmaceutiques en établissement de santé.

MÉTHODES

L’étude se déroule au Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine, un centre hospitalier universitaire mère-enfant de 500 lits. Le secteur de soins pharmaceutiques ciblé pour illustrer la méthode de mise à niveau est l’hématologie-oncologie pédiatrique. L’exercice est mené dans le cadre du déménagement de la pharmacie satellite d’hématologie-oncologie et de l’agrandissement du centre de cancérologie à l’été 2007. La méthode comporte trois étapes, soit une revue de la documentation, une description du profil du secteur évalué et une mise à jour du niveau de pratique établie selon un profil pré- et post-activités pharmaceutiques et inclut un échéancier de mise à niveau.

Revue de la documentation

La méthode de mise à niveau que nous proposons se base sur une recherche bibliographique comportant une stratégie reproductible. Les critères d’inclusion retenus pour la recherche sont : lignes directrices et normes de pratiques, études expérimentales et quasi expérimentales, études pré- et post-, études descriptives, méta-analyses et revues documentaires. Sont exclus les éditoriaux, les lettres à l’éditeur et les rapports de cas. La recherche bibliographique est menée sur PubMed et Google Scholar et inclut des articles en français et en anglais publiés au cours des 18 dernières années. En ce qui concerne l’illustration de la méthode utilisée dans le secteur d’hématologie-oncologie pédiatrique, les termes suivants ont été utilisés pour réaliser la revue documentaire : pharmacist, clinical pharmacy, pharmaceutical care, oncology, bone marrow transplantation. Des articles portant sur l’activité du pharmacien dans le secteur d’hématologie-oncologie chez l’adulte ont aussi été retenus pour les fins de l’étude, et une recherche manuelle complémentaire à partir des bibliographies des articles retenus a été réalisée.

Les articles retenus sont ensuite cotés par un assistant de recherche et validés indépendamment par l’équipe de collaborateurs. Cette cotation est réalisée selon la qualité des études et se base principalement sur le protocole de recherche de l’étude (à répartition aléatoire, contrôlée, descriptive, expérimentale, etc.), la nature des objectifs (mesure directe ou indirecte de l’influence de la collaboration du pharmacien) et la méthodologie utilisée. L’échelle qualitative locale suivante à quatre niveaux a été utilisée pour coter les articles soit : A (données de très bonne qualité appuyant la réalisation d’une activité pharmaceutique dans un secteur donné), B (données de qualité acceptable), C (données de qualité insuffisante), D (absence de données). À partir des huit indicateurs proposés par Bond et Raehl,2 soit mortalité, morbidité, effets indésirables médicamenteux, erreurs médicamenteuses, qualité de vie, coûts de santé et de traitement, durée de séjour et observance thérapeutique, un tableau synthèse par indicateur est présenté pour l’ensemble des articles retenus. Cette étape permet la détermination des activités pharmaceutiques basées sur des données de bonne ou de très bonne qualité, et ce, de façon spécifique à chaque secteur.

Profil du secteur

À partir des données clinico-administratives générales (nombre de lits, nombre d’admissions et de jours de présence par année, durée moyenne de séjour, dotation en personnel médical) et des données recueillies par les archivistes pour la codification des épisodes de soins (Picuse – variables recueillies : catégories majeures de diagnostics, diagnostics regroupés pour la gestion, degré de gravité, d’intensité et taux de mortalité relatifs des ressources utilisées), un profil du secteur de soins est établi. À partir des données clinico-administratives du département de pharmacie (coût des médicaments par admission, nombre de suivis de pharmaciens par patient, nombre d’heures pharmacien en soins par admission, nombre d’interventions pharmaceutiques par admission, profil des interventions réalisées) et une discussion avec les pharmaciens de l’équipe de ce secteur, un profil de l’activité pharmaceutique est établi.

Mise à jour de la description des tâches

Cette étape est réalisée à partir de la recherche bibliographique, du profil du secteur et de l’activité pharmaceutique. Pour ce faire, l’équipe de recherche discute avec les pharmaciens du secteur afin de déterminer les modifications qui pourraient être apportées à leur pratique. La démarche permet de comparer le niveau de pratique souhaité avant et après cette réflexion. Les données recueillies peuvent faire l’objet d’une présentation synthèse aux membres de l’équipe (pharmaciens et médecins) et faire l’objet d’une discussion avec l’équipe médicale. Le niveau de pratique pharmaceutique mis à jour sera diffusé sur l’intranet et implanté progressivement selon un calendrier.

RÉSULTATS

Revue de la littérature scientifique

Un total de 108 articles ont été recensés et 22 ont été retenus à la suite de la recherche sur PubMed et Google Scholar. Après une recherche manuelle complémentaire, un total de 36 articles publiés entre 1990 et 2008 ont été pris en compte. Parmi les articles retenus, on compte trois lignes directrices35, 11 études de développement616, une revue de la littérature médicale17, six études pré- et post-interventions1823 et 15 études quasi expérimentales2438. Le tableau 1 présente le profil des données publiées sur les activités du pharmacien en hématologie-oncologie à partir des huit indicateurs proposés par Bond et Raehl2. Un article peut démontrer un effet favorable de la présence d’un pharmacien sur plusieurs indicateurs de santé.

Tableau 1.
Profil des données probantes sur le pharmacien en oncologie

Le tableau 2 présente un profil des activités pharmaceutiques spécifiques décrites en oncologie. À partir de notre évaluation, huit activités pharmaceutiques spécifiques reposent sur des données de très bonne qualité (A), quatre, sur des données de bonne qualité (B) et deux comportent un niveau de preuve insuffisant (C, D) en relation avec la pratique en oncologie.

Tableau 2.
Activités pharmaceutiques spécifiques ayant un effet positif en hématologie-oncologie

Profil du secteur

L’équipe médicale du CHU Sainte-Justine compte 13 oncologues (10 emploie à temps plein), environ six fellows en hémato-oncologie et des centaines de pédiatres dans la plupart des spécialités médicales et chirurgicales appelés en consultation. Le personnel infirmier compte plus de 25 infirmières pour l’unité de greffe de moelle osseuse, 35 pour l’unité d’hématologie-oncologie et 22 pour la clinique externe. En ce qui concerne les activités médicales, deux tournées de durée très variable ont lieu chaque jour. La clinique externe est ouverte de 8 h 30 à 16 h 30 du lundi au vendredi. Plusieurs activités scientifiques sont planifiées, notamment une réunion hebdomadaire portant sur les patients greffés, une réunion de l'équipe de greffe de moelle osseuse avec les pathologistes, une réunion d’oncologie, une réunion de neurologie/oncologie et un club de lecture les lundis.

En ce qui concerne les activités pharmaceutiques, six pharmaciens assurent, en rotation, chaque semaine quatre fonctions à l’horaire. Deux de ces fonctions sont des soins pharmaceutiques aux unités d’hospitalisation, soit respectivement en greffe de moelle osseuse et en hématologie-oncologie. Les deux autres fonctions concernent la distribution des médicaments par la pharmacie satellite d’hématologie-oncologie, un pharmacien s’occupant de la médication orale des patients à domicile et l’autre des chimiothérapies intraveineuses pour les patients hospitalisés et externes. Cinq assistantes techniques sont placées sous la supervision des deux pharmaciens oeuvrant à la pharmacie satellite. Le tableau 3 présente un profil du secteur de soins et des activités pharmaceutiques en hématologie-oncologie pédiatrique. Le profil situe le secteur étudié par rapport à l’ensemble de l’établissement. Ce dernier démontre un niveau limité d’activité (5 % des admissions) mais une complexité élevée tant sur le plan de la codification de l’épisode de soins que du potentiel d’intervention pharmaceutique par admission. À noter que les pharmaciens tiennent chaque jour un journal de bord de leurs activités cliniques.

Tableau 3.
Profil du secteur de soins et des activités pharmaceutiques en oncologie pédiatrique

Enfin, le tableau 4 présente une synthèse de la description des tâches avant et après la démarche de mise à niveau proposée du secteur d’hémato-oncologie pédiatrique. La démarche a mis en évidence des modifications applicables à la plupart des activités pharmaceutiques spécifiques.

Tableau 4.
Description des tâches pré- et post-méthode

DISCUSSION

On a décrit le rôle du pharmacien et du personnel technique en oncologie depuis plus de trois décennies. Le pharmacien a d’abord collaboré à des activités de dispensation et de préparation, le plus souvent dans une pharmacie satellite décentralisée consacrée à la préparation de médicaments dangereux4144. En 1992, le Board of Pharmaceutical Specialties (BPS) reconnaissait l’oncologie comme troisième spécialité avec certification45,46. L’American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) et l’American College of Clinical Pharmacy ont publié des mises à jour du programme conjoint de formation pour la recertification des pharmaciens pour l’obtention du certificat du BPS en oncologie47. En 2008, Butcher rapportait qu’environ 2500 pharmaciens américains, soit 1 % de l’effectif actuel, se considèrent comme pharmaciens d’oncologie. De ce nombre, environ 760 détiennent un certificat du BPS48.

Alors que l’ASHP3 et la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux4 publiaient respectivement en 1990 et 1997 des lignes directrices sur les manipulations de médicaments dangereux, peu d’associations ont établi des lignes directrices portant sur le rôle clinique du pharmacien en oncologie hormis l’ASHP6,49 et le BPS50. La définition d’un oncology pharmacy specialist du National Cancer Institute apparaît réductrice soit « a person who works with an oncologist to prepare anticancer drugs »51 (une personne qui travail en collaboration avec un oncologiste en préparant des médicaments anti-cancereux), et l’organisme ne propose aucune ligne directrice sur le rôle clinique du pharmacien. Le Children’s Oncology Group reconnaît l’importance d’avoir un pharmacien détenant une expertise en chimiothérapie au sein d’une équipe multidisciplinaire de neuf professionnels de la santé et une pharmacie comportant une capacité d’entreposage, de préparations, de dispensation et de gestion des médicaments dangereux et de réalisation des essais cliniques52. Ainsi, ni l’International Society of Oncology Pharmacy Practitioners, ni la Canadian Association of Pharmacy in Oncology n’ont établi de lignes directrices sur le rôle clinique du pharmacien en hématologie-oncologie. La publication de l’Alert du National Institute for Occupational Safety and Health en 2004 a contribué à la mise à niveau du circuit du médicament en oncologie sans remettre en question le rôle clinique du pharmacien.

À l’échelle du réseau de la santé, la Joint Commission5 tout comme Agrément Canada53, appuient sans réserve le rôle du pharmacien dans le circuit du médicament sans établir de hiérarchie de sa présence pour les différentes groupes de patients.

Bien que les risques inhérents à l’utilisation de médicaments cytotoxiques soient bien connus, notre revue documentaire met en évidence un nombre limité de publications portant sur le rôle clinique du pharmacien et de son équipe en hématologie-oncologie. Fagan et coll.54 ont publié un livre blanc sur l’état de la recherche évaluative sur la pharmacie clinique. Les auteurs soulignent la formation limitée offerte aux étudiants en pharmacie pour réaliser ce type de recherche et les sources de financement restreintes. Leur article met en évidence ce qui doit être fait pour que les pratiques exemplaires en pharmacie soient mieux décrites.

Ainsi, ce constat prend fait et cause pour le développement d’une méthode structurée, reproductible et basée sur des données probantes pour la mise à niveau de ce secteur de soins pharmaceutiques en établissement de santé. Notre revue documentaire recense les écrits plaidant en faveur du rôle du pharmacien portant sur cinq des huit indicateurs de résultats, soit la morbidité, la survenue d’effets indésirables et d’erreurs médicamenteuses, la qualité de vie et les coûts. Elle illustre aussi l’absence de données probantes concernant l’influence de la présence du pharmacien sur la mortalité, la durée de séjour ainsi que l’observance thérapeutique. L’absence d’informations relatives à l’effet de la présence du pharmacien sur des indicateurs tels que la mortalité et la durée de séjour peut toutefois être expliquée par le fait que ceux-ci sont difficilement mesurables en pratique compte tenu du nombre d’acteurs et de professionnels de la santé interagissant et pouvant influencer le devenir des patients. Cependant, sans nécessairement avoir d’influence mesurable, le pharmacien pourrait agir de manière importante sur ces deux indicateurs de par le rôle qu’il joue sur l’amélioration de la pharmacothérapie (utilisation de médicaments et de doses appropriés) lors de sa participation aux tournées médicales et aux unités de soins, une collaboration susceptible de réduire la durée de séjour et d’améliorer les soins prodigués aux patients. De plus, malgré l’absence de données dans la littérature médicale, le rôle du pharmacien demeure important, entre autres en matière d’observance thérapeutique, en particulier en hématologie-oncologie, un domaine où les conséquences de l’inobservance peuvent être désastreuses sur la santé des patients.

De même, notre recension indique la présence de données portant sur douze activités pharmaceutiques spécifiques. Bien que notre revue n’ait pas permis de déterminer des données en ce qui concerne le suivi de la nutrition parentérale et de la réalisation du bilan comparatif au départ du patient, nous pensons que le pharmacien peut y jouer un rôle très important. Le profil pré- et post-description des tâches illustre des améliorations proposées tant sur le plan de la structure, que des outils et des activités proprement dites. Cette démarche a-t-elle considérablement changé la pratique ? Non, mais elle établit une base commune à tous les cliniciens pour la mise en place des changements proposés et pourra contribuer à établir des priorités de recherche évaluative pour mieux hiérarchiser les soins et les activités pharmaceutiques.

La pharmacie est une profession autonome, et chaque pharmacien doit bénéficier d’une certaine autonomie dans le modèle de pratique qu’il souhaite utiliser. Toutefois, pour qu’existent une cohérence et une continuité entre les pharmaciens au sein d’une équipe interdisciplinaire, nul doute qu’une démarche de mise à niveau de la pratique s’impose. Dans le contexte actuel de pénurie de pharmaciens hospitaliers au Canada, nous pensons que la méthode utilisée doit reposer sur une approche scientifique plutôt qu’administrative et doit être réalisée par les pairs.

Toutefois, cette démarche comporte des limites. En ce qui concerne la revue documentaire, il ne s’agit pas d’une revue systématique, mais d’une revue synthèse d’articles clés sélectionnés. Les études retenues ont été lues et cotées par notre équipe seulement. On peut mettre en doute l’interprétation qui est faite des résultats consultés, compte tenu de l’échelle simplifiée de cote utilisée (A, B, C et D). De plus, la plupart des études retenues ont été menées puis analysées par des pharmaciens. Par ailleurs, les résultats publiés proviennent de pratiques spécialisées destinées aux adultes, et les résultats ne sont pas forcément généralisables. La pratique pédiatrique comporte des différences compte tenu de l’ajustement des doses selon le poids/surface corporelle, la nécessité de recourir à des préparations magistrales, la participation aux soins de tiers, comme les parents, le profil différent des affections, etc. En ce qui concerne le profil du secteur retenu, les données recueillies sur les interventions pharmaceutiques proviennent d’un journal de bord rédigé par chaque pharmacien et permettent de décrire la nature des interventions, mais pas leur influence. Le journal est rédigé par chaque pharmacien selon une politique cadre ; toutefois, il existe des différences entre pharmaciens sur la façon de tenir le journal, étant donné que certains ne le rédigent qu’a postériori. En ce qui concerne la mise à jour de la description des tâches, elle est le fruit d’une discussion entre plusieurs acteurs du milieu et non pas d’une revue systématique de chaque activité cotée de façon indépendante selon les données recueillies. Cette mise à niveau du profil de pratique n’est toutefois pas forcément généralisable à tous les aspects de la pratique, compte tenu des particularités inhérentes à l’organisation de chaque service d’oncologie. Enfin, la pharmacie est une profession qui jouit d’une grande autonomie, et il n’est pas étonnant que chaque clinicien ait une approche individuelle de la manière de prodiguer des soins pharmaceutiques. Malgré ces limites, la description des tâches communes à l’ensemble des pharmaciens cliniciens doit uniformiser et rendre plus prévisible la prise en charge des patients. Dans le résultat final, en plus de la mise à niveau des activités et de leur hiérarchisation, des actions concrètes ont été déterminées. Les nouvelles interventions ont été planifiées et hiérarchisées. Les plus déterminantes, dans le futur, sont certainement la collaboration d’un nouveau pharmacien en clinique externe, la mise en place de lecteurs de codes à barres à l’administration, l’ouverture de la pharmacie satellite durant la fin de semaine.

Certains changements apportés ne sont pas uniquement liés à la démarche et pourraient plutôt être liés à l’évolution de la pratique, à la publication d’autres données54 et aux interventions d’autres professionnels55.

CONCLUSION

Il existe peu de données illustrant une démarche de mise à niveau de la pratique pharmaceutique dans un secteur de soins pharmaceutiques. Cette étude illustre le cas de l’hématologie-oncologie pédiatrique dans un centre hospitalier universitaire et comporte une revue de la documentation, un profil du secteur et un profil pré- et post-description des tâches des pharmaciens dans ce secteur. La mise en place de cette méthode a permis une mise à niveau ainsi qu’une amélioration du secteur de soins pharmaceutiques d’hématologie-oncologie et pourra être utilisée pour l’évaluation de l’ensemble des secteurs de soins pharma-ceutiques de notre établissement.

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Articles from The Canadian Journal of Hospital Pharmacy are provided here courtesy of Canadian Society Of Hospital Pharmacists