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Physiother Can. 2010 Winter; 62(1): 5–8.
Publication en ligne 2010 février 22. French. DOI :  10.3138/physio.62.1.5
PMCID: PMC2841547

La douleur : l'intégralité de la personne au cœur de nos interventions

Dans le cadre actuel des soins centrés sur le client, il est de plus en plus important de reconnaître l'expérience unique et personnelle de la douleur. Alors qu'elles étaient étudiantes en physiothérapie, dans les années 70, les coauteures se sont fréquemment demandé pourquoi la somme de douleur ressentie à la suite d'une blessure particulière n'était pas uniforme chez tous les patients. Pourquoi certains patients ressentaient-ils une douleur postopératoire plus intense que d'autres? Pourquoi chaque personne se comportait-elle de manière si différente face à la douleur ou à une blessure? Pourquoi certains patients en venaient-ils à ressentir une douleur chronique après une blessure à l'épaule ou étaient-ils rendus invalides par une blessure au dos, alors que ce n'était pas le cas pour d'autres personnes, même si elles semblaient souffrir de la même blessure? À l'époque, il n'existait aucune « explication physiologique » aux différences dans les résultats de divers patients. En fait, nous savons que l'une des idées fausses les plus répandues chez les professionnels de la santé voulait que l'intensité et les caractéristiques de la douleur vécue par chaque personne devait être le reflet fidèle du type et de l'étendue de la blessure survenue aux tissus1. Cette fausse croyance a souvent amené les cliniciens à dichotomiser l'expérience de la douleur pour le corps/l'esprit, si bien que l'approche clinique se concentrait surtout sur l'isolement et le traitement de la blessure aux tissus, en prenant peu ou pas en compte l'expérience de la douleur chez la personne. Les différences individuelles dans l'expérience de la douleur et dans les comportements observés face à celle-ci étaient souvent attribuées – consciemment ou non – à ce qui se passait « dans la tête » du patient. Heureusement, la recherche sur la douleur a connu une croissance exponentielle au cours des 30 dernières années et nous comprenons maintenant que la douleur n'est pas dans la tête, mais bien « dans le cerveau » et que les différences dans l'expérience de la douleur chez chaque personne se reflètent dans le traitement de la douleur par le système nerveux, lequel est unique à chaque personne et fondé sur une intégration complexe de facteurs génétiques2,3, biopsychomoteurs46 et sociaux-environnementaux. De récentes recherches en génétique, par exemple, ont également identifié des différences individuelles dans la tolérance et le seuil de la douleur7. De plus, avec les avancées en imagerie du système nerveux, le rôle joué par des facteurs soi-disant non physiologiques dans la douleur ont été réellement visualisés sous forme d'activité cérébrale.

Physiotherapy Canada publiera une série spéciale sur la douleur, laquelle inclura au moins un article dans chacune des prochaines parutions. Cette série sur la douleur explorera les liens croissants entre la recherche, l'éducation sur la douleur et le rôle du physiothérapeute dans sa gestion. Nous espérons que ces articles favoriseront la prise en considération, l'évaluation et la gestion non seulement de la douleur, mais aussi de ses répercussions sur la personne dans son ensemble, et des effets de cette personne souffrante sur sa famille, ses amis et ses collègues. De plus, nous voudrions qu'ils incitent à considérer les effets de la qualité de la relation thérapeutique sur le succès – ou l'échec – de l'intervention thérapeutique.

La douleur peut être considérée comme une expérience à trois facettes : sensorielle/discriminatoire (SD), affective/motivationnelle (AM) et cognitive/évaluative (CE)8. Traditionnellement, le composant SD a toujours été la cible de la plupart des traitements contre la douleur, et ce, pour une bonne raison : si la douleur est liée à une blessure aiguë, traiter la source biomédicale, dispenser des anti-inflammatoires et appliquer de la glace sont de bons moyens de traiter l'inflammation à la source et, par conséquent, la douleur. Toutefois, même si la douleur est décrite en termes de dommages causés aux tissus, elle n'est peut-être pas nécessairement liée à ces dommages aux tissus. En réalité, des recherches récentes révèlent que la douleur chronique n'est pas seulement une réponse à un stimuli, mais peut être une condition pathophysiologique en et par elle-même9. Conséquemment, la douleur ne survient plus uniquement en réponse à une blessure ou à un stimulus sensoriel nuisible. En fait, la douleur est, par définition, une impression désagréable sur les plans sensoriel et émotionnel10. Le composant AM peut inclure une réponse émotionnelle à la douleur, telle que la peur, la colère, l'anxiété ou la dépression. Le composant CE peut être compris de deux façons. D'abord, la douleur nécessite de l'attention11 – elle ne vient pas sans se faire remarquer (comme le font d'autres stimulus sensoriels qui peuvent aisément échapper à notre attention); deuxièmement, elle fait en sorte que l'individu doit évaluer la signification de sa douleur en terme de gravité ou de menace.

En conséquence, la meilleure gestion de la douleur comporte de multiples facettes et devrait s'attaquer à tous les aspects de l'expérience de la douleur, en reconnaissant l'intégration complexe de chaque profil émotionnel et cognitif des individus concernés1215. L'évaluation et le traitement doivent aller au-delà du seul composant SD de la douleur6 et prendre aussi en charge ses aspects multidimensionnels. Les physiothérapeutes ont commencé à considérer les composants AM en reconnaissant le rôle de la peur, de l'évitement, et même de l'endurance face aux résultats liés aux mouvements6,16. Pour ce qui est du composant CE, les physiothérapeutes ont recours à des méthodes de distraction et à des stratégies d'éducation des patients pour aider les individus à comprendre leur douleur, à maîtriser des moyens de contrôler eux-mêmes la douleur aiguë et à gérer eux-mêmes la douleur chronique. Pour les physiothérapeutes, il vaut la peine de se rappeler que les mouvements et l'activité ont des répercussions sur la douleur et peuvent améliorer la fonction physique et cognitive de même que la santé dans son ensemble17,18. Une évaluation adéquate, des conseils relatifs à l'activité et la gestion des soins primaires sont essentiels pour prévenir les incapacités liées à la douleur chronique. Pour la gestion plus complexe de la douleur chronique, la collaboration interprofessionnelle, assurée par des professionnels bien formés, a été identifiée comme un facteur clé pour une gestion efficace de la douleur19,20 et apparaît de plus en plus comme un facteur contributif important pour des résultats positifs en santé grâce à une meilleure communication, plus d'efficacité, et grâce à une approche centrée sur le patient de l'ensemble de l'équipe de soins20,21.

Selon la Société canadienne de la douleur22, le fossé permanent entre les preuves issues de la recherche et la gestion de la douleur assurée par les professionnels de la santé est peut-être due en grande partie au manque de compréhension des connaissances et principes sous-jacents aux normes de gestion de la douleur. Chez les futurs professionnels de la santé, un programme d'enseignement bien conçu pourrait améliorer considérablement les connaissances et les croyances concernant la douleur20,2325. Au premier échelon des programmes d'études, il apparaît évident que le contenu relatif à la douleur sont minimales au stade du programme d'enseignement en vue du permis d'exercice temporaire (préqualification, préenregistrement, entrée en pratique) et que les étudiants n'ont pas acquis d'importantes connaissances sur la douleur au moment d'obtenir leur diplôme19,2630. Le fait que plusieurs facultés et bon nombre de cliniciens sont peu sensibilisés au fait que leurs connaissances sur la douleur sont limitées est préoccupant. Un large éventail de programmes d'enseignement sur la douleur a été créé à travers le monde. L'Université de Toronto, par exemple, a mis sur pied un programme de cours inter-facultés sur la douleur, l'Interfaculty Pain Curriculum (IPC). Il s'agit d'un programme reconnu, intégré pour les étudiants avec permis temporaire d'exercer provenant de six facultés et départements universitaires de sciences de la santé (dentisterie, médecine, soins infirmiers, ergothérapie, pharmacie et physiothérapie)20. En 2008, un auteur (JPH) a fait état de l'innovation quant au contenu, au processus et aux stratégies d'apprentissage fondées sur les résultats des six années d'implantation de l'IPC31. Ce programme d'enseignement et l'équipe de faculté de l'IPC ont été reconnus à l'échelle internationale19, et ont reçu en 2006 le prestigieux prix d'excellence de l'Université de Toronto : le prix Northrop Frye souligne en effet l'excellence dans l'intégration des sciences et de l'enseignement. L'Université McGill, associée à des partenaires cliniques, sera bientôt désignée centre d'expertise en douleur chronique. Une partie de son mandat inclura l'éducation et la gestion clinique du continuum de soins.

Les physiothérapeutes doivent être conscients de leur rôle au sein de l'équipe de professionnels de la santé et collaborer avec le patient en vue d'un objectif qui apportera des résultats sur le plan fonctionnel31,32. En tant que profession, nous devenons plus sensibles au rôle potentiel que nous pourrions jouer dans le cadre d'une gestion plus complète de la douleur. Comment les cliniciens peuvent-ils prendre les devants et combler méthodiquement le fossé entre les neurosciences et la pratique clinique? Nous devons reconnaître le fait que toutes les douleurs ne sont pas semblables. Comme pour toutes les interventions, les interventions spécifiques en physiothérapie peuvent aider certaines personnes et ne rien faire pour d'autres. Toutefois, le tout est nettement évident lors d'interventions en gestion de la douleur. Par conséquent, la nature complexe de l'expérience de la douleur fait en sorte que nous devons aller au-delà de la seule évaluation de l'efficacité d'un traitement et des résultats qu'il procure, et inclure des mesures qui nous guideront vers des soins personnalisés et appropriés, qui permettront de prévoir des résultats précis en identifiant ceux qui seront le plus aptes à répondre à un traitement précis. Cette évaluation est d'une importance cruciale en douleur chronique, où les dommages aux tissus n'ont habituellement pas de lien avec l'intensité ou les répercussions de la douleur. L'âge, le stade de la guérison et les dommages aux tissus sous-jacents sont autant de facteurs potentiels influant sur les résultats. Toutefois, d'autres facteurs peuvent corréler avec les caractéristiques individuelles, notamment le sexe, les attentes liées au traitement, la peur de la signification de la douleur, la peur du mouvement, le catastrophisme, l'attention portée ou la vigilance face aux symptômes et la confiance manifestée à l'égard du praticien ou de l'intervention. Les bases de données multicentres sur la collaboration ou les essais cliniques peuvent générer suffisamment de chiffres sur les patients pour permettre la recherche suivant un grand nombre de variables qui pourraient définir des « répondants », assurant ainsi de l'expérience clinique qui reconnaît la nature exclusive et unique de la douleur. Cela est essentiel non seulement pour prévoir les résultats d'un traitement et définir quelles approches sont les plus utiles pour un profil de patient particulier, mais aussi pour le développement de questions de neurosciences pertinentes, fondées sur des observations cliniques approfondies, qui permettront d'ajouter à notre compréhension.

Toutefois, pendant que nous encourageons la recherche dans ce domaine, nous sommes préoccupées par la qualité de certaines publicités actuelles sur des traitements de physiothérapie et sur la documentation non revue par des pairs qui tentent de transposer certaines conclusions intéressantes de la neuroscience en interventions cliniques – sans preuves scientifiques véritables. En tant que profession, nous devons faire preuve de prudence et ne pas accepter la validité, ni adopter aveuglément les traitements unidimensionnels de la douleur prétendument « nouveaux et intéressants », mais qui ne sont pas encore validés. Prenons garde aux praticiens, aux vendeurs ou aux alertes par courriel citant certaines preuves sélectives issues des neurosciences et les utilisant comme argumentaire ou pour vendre un seul outil d'intervention pour traitement unique ou une approche de traitement prête à mettre en pratique. L'argumentaire physiologique voulant qu'un traitement « devrait fonctionner » constitue la forme de preuve la plus faible33. À l'inverse, les preuves en neuroscience devraient servir à inspirer des questions teintées de prudence en recherche clinique, comme celles suggérées précédemment. De plus, au lieu d'isoler encore davantage la profession en faisant confiance à des thérapies clinquantes reposant sur des preuves limitées constatées chez un mince échantillon de la population, nous devons aller vers des initiatives appuyées par des preuves scientifiques, telles que les initiatives de gestion de la douleur en pratique interprofessionnelle faisant appel à une approche multidimensionnelle et multimodale.

Dans les prochaines parutions de Physiotherapy Canada, vous pourrez voir des exemples de telles applications, que vous livreront des chefs de file de la recherche sur la douleur et de la réadaptation à travers tout le Canada. Nous aborderons un large éventail de sujets, par exemple (1) une évaluation des techniques de traitement psychosociales visant à accroître les effets des interventions en physiothérapie pour les cas de lombalgie; (2) un exemple de modulation cognitive et émotionnelle de la douleur sera revu de façon plus approfondie dans le cadre d'une étude avec effets placebo et nocebo; (3) une description et une évaluation des résultats d'un programme interdisciplinaire de réadaptation en Alberta; (4) un rapport sur les expériences d'une équipe disposant de directives de développement pour une gestion interprofessionnelle de la douleur en soins primaires; (5) un rapport sur la façon dont les connaissances incomplètes et les opinions erronées des praticiens en soins de santé en matière de douleur et de blessures contribuent à alimenter la peur de la douleur et les incapacités chez le patient et, bien sûr (6) une étude sur l'intégration et des interactions entre la douleur, l'esprit et le mouvement qui sera explorée à l'aide de techniques comprenant de la musique, des jeux informatiques et de la réalité virtuelle. Nous inclurons également des revues systématiques et des revues de Cochrane sur les preuves scientifiques tout au cours de la parution de ces dossiers.

Nous espérons qu'à l'avenir, une stratégie spécifique d'évaluation/de diagnostic verra le jour afin de définir un plan complet et individualisé de gestion de la douleur visant à (a) réduire la douleur aiguë; (b) prévenir l'apparition de douleur chronique ou (c) limiter l'effet d'une douleur chronique existante sur l'activité et la participation. À cette fin, la question frustrante des différences individuelles en matière de douleur, posée auparavant, peut maintenant servir d'inspiration à des questions de recherche clinique d'un grand intérêt et aider à l'amélioration de l'évaluation et du traitement actuels et futurs de la douleur unique à chaque personne.

RÉFÉRENCES

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