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Can Fam Physician. 2010 février; 56(2): e51.
French.
PMCID: PMC2821251

Réfutation: Les médecins de famille doivent-ils utiliser la spirométrie dans la prise en charge des patients asthmatiques?

OUI
Alan Kaplan, MD CCFP(EM) FCFP
Médecin de famille et exerce à Richmond Hill, en Ontario, et il est président du Family Physician Airways Group of Canada

Au minimum, il faut confirmer au moyen de la spirométrie le diagnostic d’asthme chez tous les patients qu’on soupçonne atteints de l’affection. Au besoin, on devrait aussi demander des épreuves plus spécialisées, comme le test d’hyperactivité bronchique à la méthacholine1. Ce sont là des données probantes de niveau I2 et la norme de soins selon toutes les lignes directrices internationales. Le diagnostic clinique de l’asthme est inexact dans environ un tiers des cas3, étant donné que les symptômes de l’asthme ne sont pas uniques à cette affection. Les médecins de soins primaires doivent s’assurer que le diagnostic est exact, surtout parce que l’asthme est une maladie chronique qui exige souvent une thérapie permanente. Par ailleurs, près de la moitié des patients chez qui leur médecin a diagnostiqué l’asthme n’ont jamais subi de spirométrie4.

Pour soigner de manière appropriée la maladie d’un patient, il est nécessaire d’en faire un diagnostic précis à l’aide des moyens nécessaires et réalisables. Nous considérons cette norme professionnelle comme évidente. Malheureusement, elle ne semble pas évidente à Dr D’Urzo, qui maintient que la spirométrie ne peut pas être la norme de soins pour l’asthme parce qu’aucune étude randomisée importante et à long terme n’a évalué la prise en charge en soins primaires de l’asthme par rapport à d’autres stratégies diagnostiques. Cet argument est spécieux et empiriquement erroné. S’il fallait véritablement des études randomisées, nous aurions peu de normes de soins dans tous les domaines de la médecine. Par exemple, aucune étude randomisée n’a vérifié s’il était nécessaire de mesurer la température à l’aide d’un thermomètre et pourtant, rares sont ceux qui considéreraient qu’un médecin diagnostiquant une fièvre en mettant sa main sur le front du patient se conforme à une norme de soins. De fait, la définition de la fièvre se fonde sur des mesures thermométriques. Nous définissons l’asthme en nous fondant sur les mesures spirométriques.

Nous ne traitons pas l’hypertension avant que 3 lectures de la pression artérielle confirment le diagnostic, à moins qu’il y ait dommage à un organe cible. Nous effectuons des épreuves comme l’électrocardiographie ou l’échocardiographie. Il en va de même pour l’asthme. Nous convenons qu’il est parfois approprié de commencer un traitement empirique de l’asthme en se fondant sur des motifs cliniques seulement. Par contre, le diagnostic de l’asthme devrait ensuite être confirmé objectivement. Si au lieu nous diagnostiquons et traitons cliniquement l’asthme en ne faisant passer des épreuves que sélectivement, comme le préconise Dr D’Urzo, nous traiterons à l’excès environ le tiers des patients tandis que, dans de nombreux cas, nous ne traiterons pas assez la véritable cause de leurs symptômes respiratoires.

Dr D’Urzo dit que «les médecins qui n’utilisent pas la spirométrie [seraient plus] enclins à demander une consultation externe pour leurs patients asthmatiques, une pratique qui peut nuire à la continuité des soins». Nous le remercions de renforcer le but de notre article. La spirométrie en dehors du cabinet pourrait prendre plus de temps et être, par le fait-même, moins souhaitable pour les patients et les médecins, donnant moins de rétroaction immédiate2 que la spirométrie effectuée en pratique de soins primaires5. Par conséquent, pour assurer que les patients reçoivent un accès adéquat et en temps opportun aux soins, les médecins de soins primaires devraient envisager d’avoir la spirométrie dans leur propre cabinet, pourvu qu’elle se conforme aux normes appropriées6. C’est possible dans de nombreux endroits et nécessaire dans les communautés où d’autres options ne sont pas disponibles. Procéder à des épreuves par spirométrie en cabinet, avec le renforcement de la bonne technique d’inhalation, est le modèle optimal pour la continuité des soins dans la prise en charge de l’asthme.

Notes en bas de page

Intérêts concurrents

Dr Kaplan est membre d’un conseil consultatif pour le compte des sociétés suivantes ou a reçu des honoraires de celles-ci: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Glaxo Smith Kline, Merck Frosst, Nycomed, Pfizer, Purdue et Talecris.

Cette réfutation est la réponse des auteurs des débats dans le numéro de février (Can Fam Physician 2010;56:126-29 [ang], 130-133 [fr]). Voir www.cfp.ca.

Références

1. Stanbrook MB, Kaplan A. The error of not measuring asthma. CMAJ. 2008;179(11):1099–102. [Article PMC gratuit] [PubMed]
2. Kaplan AG, Balter MS, Bell AD, Kim H, McIvor RA. Diagnosis of asthma in adults. CMAJ. 2009;181(10):E210–20. Cyberpub. 21 sept. 2009. [Article PMC gratuit] [PubMed]
3. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, Halbert RJ. Misdiagnosis of COPD and asthma in primary care patients 40 years of age and over. J Asthma. 2006;43(1):75–80. [PubMed]
4. Chapman KR, Boulet LP, Rea RM, Franssen E. Suboptimal asthma control: prevalence, detection and consequences in general practice. Eur Respir J. 2008;31:320–5. [PubMed]
5. Derom E, van Weel C, Liistro G, Buffels J, Schermer T, Lammers E, et al. Primary care spirometry. Eur Respir J. 2008;31(1):197–203. [PubMed]
6. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319–38. [PubMed]

Articles from Canadian Family Physician are provided here courtesy of College of Family Physicians of Canada