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Can Fam Physician. 2010 février; 56(2): 123–124.
French.
PMCID: PMC2821226

Innocuité des β2-agonistes dans la prise en charge de l’asthme

Un point de vue de la Primary Care Respiratory Alliance of Canada
Anthony D. D’Urzo, MD MSc CCFP FCFP
Professeur adjoint au Département de médecine familiale et communautaire de l’University of Toronto, en Ontario, et directeur de la Primary Care Lung Clinic à Toronto
Pieter Jugovic, MD MSc CCFP
Hospitalier en chef au Département de pratique familiale au Toronto East General Hospital
Jacques Bouchard, MD
Omnipraticien au Centre hospitalier de la Malbaie, au Québec
Reuven Jhirad, MD CCFP FCFP et Itamar Tamari, MD CCFP FCFP

La controverse entourant l’innocuité des β2-agonistes à action prolongée (BAAP) a fait l’objet d’un nouvel examen par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, à l’occasion d’une réunion tenue le 11 décembre 20081. L’action prolongée des β2-agonistes dure environ 12 heures, considérablement plus longtemps que les β2-agonistes à action de courte durée, comme le salbutamol et la terbutaline, qui ont une durée d’action d’à peu près 4 heures. Au Canada, on compte au nombre des BAAP le salmétérol, le furamate de formotérol et le fumarate de formotérol dihydraté. À la réunion de la FDA, un panel consultatif américain a jugé que les 2 thérapies combinées disponibles de BAAP et de corticostéroïdes (p. ex. le propionate de fluticasone plus le salmétérol et le budé-sonide plus le furamate de formotérol dihydraté) étaient assez sécuritaires pour traiter l’asthme; mais des décès reliés à l’asthme et de graves complications ont incité le panel d’experts à émettre un avertissement contre l’utilisation continue de salmétérol et de furamate de formotérol comme monothérapie pour les adultes, les adolescents et les enfants atteints d’asthme.

La FDA a associé à la fois les BAAP comme monothérapie et les BAAP en combinaison avec les CSI à des effets indésirables. Des études récentes26 sur l’innocuité des BAAP dans la prise en charge de l’asthme continuent de soulever des questions importantes chez les professionnels de la santé. Le débat continu peut confondre certains cliniciens et patients, et nuire à la prise en charge médicale de ce problème respiratoire très commun. Étant donné que l’utilisation d’une monothérapie aux BAAP est contreindiquée chez les patients atteints d’une bronchopneumopathie chronique obstructive, la distinction entre l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive représente une tâche importante pour les médecins de famille.

Thérapie combinée

Les décès de personnes asthmatiques qu’on soupçonne attribuables aux BAAP sont peu nombreux, mais on espère qu’une meilleure compréhension de l’utilisation des BAAP servira à améliorer le contrôle global de l’asthme. La possibilité que les BAAP puissent avoir des effets nuisibles chez les patients asthmatiques a été soulevée dans 2 importantes études cliniques7,8 et dans une récente méta-analyse9 qui a été fortement influencée par une seule étude8. Il est important que les médecins de famille tiennent compte du fait que les études signalant une hausse de la mortalité et des hospitalisations avec l’utilisation des BAAP incluaient un nombre alarmant de patients qui ne prenaient pas de CSI. Dans une importante étude canadienne10, le salmétérol n’a pas augmenté les exacerbations graves en comparaison du placebo chez les patients asthmatiques qui utilisaient régulièrement des CSI. Même si les BAAP sont extrêmement efficaces pour améliorer les symptômes et la fonction pulmonaire, ils ne semblent pas avoir d’effets anti-inflammatoires significatifs et pertinents sur le plan clinique. Aucunes lignes directrices publiées récemment ne recommandent l’utilisation des BAAP sans l’usage concomitant des CSI11,12. Il est très important de souligner que l’usage systématique d’une monothérapie aux BAAP dans les cas d’asthme ne devrait pas être envisagé. Les β2-agonistes à action prolongée devraient préférablement être prescrits sous forme d’inhalateurs combinant les BAAP et les CSI.

Jusqu’à présent, il n’y a pas d’études d’envergure suffisante pour exclure définitivement le risque accru de mortalité dû à l’utilisation des BAAP chez des personnes asthmatiques, même chez celles qui utilisent des CSI. Par conséquent, les médecins de famille doivent tenir compte de ce risque potentiel à l’échelle de la population quand ils élaborent des stratégies thérapeutiques individuelles. Étant donné que l’utilisation des BAAP dans le contexte d’une dose insuffisante de CSI pourrait sérieusement compromettre le contrôle de l’asthme et entraîner la mort chez certains patients8, les médecins de famille ont la tâche importante de choisir une thérapie appropriée aux CSI avant l’ajout d’une thérapie aux BAAP - reconnaissant qu’à long terme, l’inflammation des voies aériennes pourrait varier et inciter à changer la dose de CSI chez certaines personnes.

La possibilité théorique que l’inflammation des voies aériennes puisse être masquée existe effectivement et les médecins devraient être au courant de ces implications13. Un médecin de famille confronté à un patient qui utilise seulement une thérapie aux BAAP devrait informer ce patient des risques potentiellement dangereux pour sa vie d’une telle approche. Le médecin devrait discontinuer les BAAP et amorcer une thérapie aux CSI si le contrôle de l’asthme semble sous-optimal, y compris recourir à des β2-agonistes à courte durée d’action comme thérapie de secours; le formotérol a l’avantage additionnel d’une action rapide et prolongée, ce qui n’est pas le cas du salmétérol14. L’ajout de BAAP devrait être sous forme d’inhalateurs combinés contenant à la fois des BAAP et des CSI6. Si la combinaison BAAP-CSI ne produit pas de contrôle acceptable de l’asthme en dépit d’une bonne technique d’inhalation et de stratégies de contrôle de l’environnement, on devrait envisager une demande de consultation pour soins spécialisés15.

Deux études repères importantes à long terme, FACET16 (Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy) et GOAL17 (Gaining Optimal Asthma Control), ont fourni des données probantes confirmant qu’une thérapie combinée à dose fixe de BAAP-CSI réduit grandement le risque futur d’exacerbations et augmente la durée d’un meilleur contrôle de l’asthme qu’une thérapie exclusivement aux CSI. L’utilisation d’un seul inhalateur combiné (budésonide plus furamate de formotérol dihydraté), tant pour le maintien que comme mesure de secours, semble sécuritaire et efficace dans la prise en charge de l’asthme14.

Conclusion

Il faut un plus grand nombre d’études pour mieux comprendre chez quels patients asthmatiques le risque de décès est plus élevé en raison d’interventions pharmacothérapeutiques. En tant que médecins de famille impliqués dans les soins au quotidien de patients atteints d’asthme, il nous serait utile de reconnaî-tre qu’il faut prendre en considération de nombreux résultats définitifs quand nous évaluons le contrôle de l’asthme, sachant que certains résultats seront influencés davantage par des médicaments bronchodilatateurs et d’autres par des médicaments aux CSI. Les corticostéroïdes par inhalation devraient demeurer la thérapie de première intention pour les patients ayant des symptômes persistants; les BAAP devraient être ajoutés si les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés avec des doses de faibles à modérées de CSI. Avec le temps, la mesure directe de l’inflammation des voies aériennes pourrait devenir plus courante en soins primaires. Ces renseignements pourraient nous permettre d’exploiter plus pleinement les bienfaits éprouvés de la thérapie combinée BAAP-CSI dans la prise en charge de l’asthme.

Remerciements

Nous remercions Vasant Solanki et Deborah D’Urzo de leur aide dans la préparation de ce manuscrit.

Notes en bas de page

This article is also in English on page 119.

Intérêts concurrents

Dr D’Urzo a participé à de nombreuses études cliniques traitant de l’utilisation des β2-agonistes à action prolongée et des corticostéroïdes inhalés dans la prise en charge de l’asthme, qui ont été financées par diverses organisations pharmaceutiques.

Les opinions exprimées dans les commentaires sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.

Références

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2. Jaeschke R, O’Bryne PM, Mejza F, Nair P, Lesniak N, Brozek J, et al. The safety of long-acting β-agonists among patients with asthma using inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(10):1009–16. Cyberpub. 5 sept. 2008. [PubMed]
3. Sears MR, Ottosson A, Radner F, Suissa S. Long-acting β-agonists: a review of formoterol safety data from asthma clinical trials. Eur Respir J. 2009;33(1):21–32. Cyberpub. 3 sept. 2008. [PubMed]
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5. Drazen JM, O’Byrne PM. Risks of long-acting beta agonists in achieving asthma control. N Engl J Med. 2009;360(16):1671–2. [PubMed]
6. Ernst P, McIvor A, Ducharme FM, Boulet LP, FitzGerald M, Chapman KR, et al. Safety and effectiveness of long-acting inhaled beta-agonist bronchodilators when taken with inhaled corticosteroids. Ann Intern Med. 2006;145(9):692–4. [PubMed]
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9. Salpeter SR, Buckley NS, Orminston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of long-acting β2-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006;144(12):904–12. ECyberpub. 5 juin 2006. [PubMed]
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