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Can J Cardiol. 2009 juin; 25(6): e179–e186.
French.
PMCID: PMC2722489

Language: Français | Anglais

Assistance circulatoire extracorporelle percutanée dans les défaillances hémodynamiques aiguës graves : Expérience monocentrique chez 100 patients consécutifs

Résumé

CONTEXTE :

L’ECLS (extracorporeal life support) est une assistance circulatoire de plus en plus fréquemment employée chez l’adulte dans le cadre des arrêts cardiorespiratoires (ACR) et des défaillances hémodynamiques ne répondant pas aux traitements classiques.

OBJECTIFS :

Le but était d’évaluer la faisabilité et les résultats de 100 procédures consécutives d’ECLS artérioveineuses percutanées au Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble (France) entre janvier 2002 et septembre 2007.

MÉTHODES :

Registre monocentrique descriptif avec suivi prospectif à 1 an.

RÉSULTATS :

L’ECLS a été posée avec succès chez 93 % des patients. Son indication était un choc cardiogénique dans 50 % des cas, un ACR dans 38 % des cas et un échec de sevrage de circulation extracorporelle (CEC) en fin d’intervention de chirurgie cardiothoracique dans 12 % des cas. Des complications directement liées à l’ECLS ont été notées chez 56 % des patients, les plus fréquentes étant une hémorragie au niveau des points de ponctions avec transfusion de culots globulaires (26 %) et une ischémie des membres inférieurs (19 %). Le sevrage de l’assistance a pu être effectué chez 33 patients (44 % des chocs cardiogéniques, 13 % des ACR, 50 % des échecs de sevrage de CEC) et 20 patients sont sortis de l’hôpital (26 % des chocs cardiogéniques, 10,5 % des ACR et 25 % des échecs de sevrage de CEC). Tous sont vivants à distance sans séquelles graves (suivi moyen : 16,8 mois).

CONCLUSION :

L’emploi de l’ECLS chez les patients en ACR et surtout en choc cardiogénique est faisable, avec un taux de survie satisfaisant vu la gravité initiale extrême de leur état.

Mots-clés : Arrêt cardio-circulatoire, Choc cardiogénique, Assistance circulatoire extra-corporelle, Circulation extra-corporelle

Abstract

BACKGROUND:

Extracorporeal life support (ECLS) is a circulatory assistance device that is increasingly used in adults undergoing cardiopulmonary arrest (CPA) or hemodynamic collapse when conventional therapies fail.

OBJECTIVES:

To assess the feasibility and outcomes of 100 consecutive arteriovenous percutaneous ECLS procedures at the Grenoble University Hospital between January 2002 and September 2007.

METHODS:

Monocentric descriptive registry with one-year prospective follow-up.

RESULTS:

An ECLS device was successfully used in 93% of patients. Its indication was cardiogenic shock in 50% of the cases, CPA in 38% of the cases and unsuccessful weaning of cardiopulmonary bypass (CPB) after cardiothoracic surgery in 12% of the cases. Direct complications of ECLS were observed in 56% of patients, the most frequent being hemorrhage at the intravenous puncture site requiring red blood cell transfusions (26%), and lower limb ischemia (19%). Weaning from ECLS was achieved in 33 patients (44% cardiogenic shocks, 13% CPAs, 50% CPB weaning failures) and 20 patients were discharged from the hospital (26% cardiogenic shocks, 10.5% CPAs and 25% CPB weaning failures). All are still living without any serious sequelae (mean follow-up period of 16.8 months).

CONCLUSION:

The use of ECLS in CPA patients, especially with cardiogenic shock, is feasible with satisfactory survival rates, given the extreme severity of their initial state.

Les arrêts cardiorespiratoires (ACR) et les états de choc, quelle que soit leur origine, restent des situations graves à l’issue encore fréquemment fatale malgré les progrès de la réanimation. Ainsi, les ACR intrahospitaliers traités par réanimation cardiorespiratoire con-ventionnelle conservent une mortalité supérieure à 80 % (1,2). De même, malgré une reperfusion précoce, de fortes doses d’inotropes positifs et l’utilisation routinière d’une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA), la survie des patients en choc cardiogénique lors d’un infarctus du myocarde n’excède pas 40 % (3,4). Dans ces situations, le recours à une assistance circulatoire extracorporelle, ou ECLS (pour extracorporeal life support, aussi appelée ECMO, pour extracorporeal membrane oxygenation), peut être envisagé en complément des traitements conventionnels. Il s’agit d’une circulation extracorporelle (CEC) artérioveineuse sur circuit pré-hépariné, utilisant une pompe centrifuge non occlusive associée à un oxygénateur. Elle peut être mise en place par voie fémorale percutanée en dehors du bloc opératoire, en salle de cathétérisme cardiaque ou au lit du patient en réanimation et maintenue pour une durée de quelques heures à plusieurs jours. Initialement surtout employée en néonatalogie (5), l’utilisation de l’ECLS s’est développée chez l’adulte depuis le début des années 1990 (68) du fait des progrès dans les procédures d’implantation et de fonctionnement. Elle est aussi employée en postopératoire immédiat de chirurgie cardiothoracique lorsque le sevrage de la CEC s’avère impossible malgré des amines vasopressives et une CPBIA ou en cas de complications hémodynamiques majeures en période post-opératoire précoce, éventualité représentant 0,5 % à 1 % des interventions cardiaques (9). Toutefois, cette technique reste encore en cours de validation, aussi bien dans ces indications médicales que chirurgicales, chez l’adulte.

Par conséquent, l’objectif principal de notre étude était d’analyser la faisabilité, les résultats à court terme et la survie à long terme, des procédures d’ECLS réalisées au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble (France).

METHODES

Population étudiée

Il s’agit d’une étude descriptive à partir de la base de données prospective du service de chirurgie cardiaque du CHU de Grenoble dans laquelle sont répertoriées toutes les ECLS implantées dans notre centre. Entre janvier 2002 et septembre 2007, 100 patients adultes consécutifs ont ainsi bénéficié d’une ECLS percutanée artérioveineuse pour ACR réfractaires aux manœuvres de réanimation, états de choc réfractaires (définis par une pression artérielle systolique < 90 mm Hg avec volémie normale et recours à des amines vasopressives et/ou à une CPBIA) ou échecs de sevrage de CEC après chirurgie cardiothoracique. Quatre-vingt-sept pour cent de ces implantations ont été réalisées ces trois dernières années (Figure 1).

Figure 1)
Evolution du nombre annuel (assistance circulatoire extracor-porelle [ECLS]) posées sur la période de l’étude : 87 % des ECLS ont été implantées sur les trois dernières années

Procédure d’implantation et fonctionnement de l’ECLS

L’ECLS utilisé dans notre centre comprend une pompe centrifuge aspirative non occlusive (Biomedicus-Medtronic, USA), couplée à un oxygénateur (Jostra-Maquet, France) et un circuit pré-hépariné (Jostra-Maquet) préalablement purgé au sérum salé. La mise en place des canules artérielles (14 Fr à 17 Fr) s’effectue par voie fémorale ou sous-clavière, celle des canules veineuses (23 Fr à 29 Fr) par voie fémorale ou jugulaire, par technique percutanée (ou au besoin, par abord vasculaire chirurgical permettant une éventuelle revascularisation artérielle du membre inférieur). Un bolus initial de 100 UI/kg d’héparine non fractionnée est administré au moment de la canulation, suivi d’une perfusion continue afin d’obtenir un temps de céphaline activée entre 60 et 90 secondes. La surveillance des patients sous ECLS comportait, en plus des protocoles standards en service de réanimation, un monitoring permanent de la pression artérielle par voie radiale (permettant d’ajuster la dose d’amines pour obtenir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mm Hg et de surveiller la reprise d’une activité pulsatile par le myocarde), une mesure permanente de la pression veineuse centrale, une échographie cardiaque transthoracique et transœsophagienne quotidienne si nécessaire (pour évaluer la distension du ventricule gauche, la récupération de sa fonction contractile et la position des canules veineuses) et enfin, une gazométrie artérielle sanguine trois à quatre fois par jour. Le sevrage de l’ECLS était réalisé par une diminution progressive du débit de la pompe (restant supérieur à 1,5 L/min pour réduire les risques de thrombose du circuit) et le retrait du circuit était réalisé au bloc opératoire par abord chirurgical. L’anticoagulation était maintenue par la suite afin de diminuer le risque de thrombose veineuse.

Collecte et analyse des données

Les données cliniques et paracliniques des 100 patients inclus ont été exportées dans la base de données anonymisée de l’étude, complétée par l’analyse des dossiers médicaux et des dossiers informatisés de biologie médicale. Les patients survivants à la phase hospitalière ont été suivis prospectivement par enquête téléphonique auprès du patient lui-même et d’un correspondant médical (cardiologue et/ou médecin traitant).

Les résultats sont présentés pour l’ensemble de la population étudiée et pour deux sous-groupes définis a priori : un groupe « médical » comprenant les patients exempts de toute chirurgie cardiothoracique préalable à l’implantation de l’ECLS et un groupe « chirurgical » incluant les poses d’ECLS pour impossibilité de sevrage de CEC ou au décours immédiat ou précoce (< 10 jours) d’une chirurgie cardiothoracique.

Les analyses ont été effectuées en intention de traiter. Les résultats sont exprimés en nombres (%) pour les données nominales et en moyennes ± écart-type (ou médiane en cas de distribution non normale) pour les variables numériques continues. Les variables nominales (catégorielles) ont été comparées par un test du χ2 ou un test exact de Fisher, les variables continues par un test t de Student ou un test non paramétrique de Mann et Whitney pour séries non appariées. L’analyse de survie a été réalisée selon la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison des différents facteurs pronostiques entre patients vivants et décédés au terme du suivi à été réalisée au moyen d’un test du log-rank. Les facteurs prédictifs indépendants de survie ont été déterminés par le modèle des taux proportionnels de Cox. Une valeur de P < 0,05 a été retenue comme statistiquement significative.

RÉSULTATS

Caractéristiques de la population (Tableau 1)

TABLEAU 1
Caractéristiques de la population

Les caractéristiques des patients du groupe chirurgical (n = 35) sont similaires à celles du groupe médical (n = 65) à l’exception d’un âge plus élevé (63 ans vs 48 ans, P < 0,001) et d’une plus haute prévalence d’hypertension artérielle (33 % vs 26 %, P = 0,04). Les coronaropathies sont majoritaires et retrouvées dans des proportions comparables, les autres pathologies à l’origine de la pose de l’ECLS différant de par la définition même des deux groupes (P = 0,04). Les patients du groupe chirurgical ont été opérés en urgence ou semi-urgence dans 88 % des cas, les interventions ayant con-sisté en 17 pontages aortocoronariens, neuf chirurgies valvulaires, trois transplantations cardiaques, cinq transplantations pulmonaires et une fermeture de communication interventriculaire post-infarctus. La durée moyenne de la CEC était de 150 ± 86 minutes et celle du clampage aortique de 66 ± 58 minutes.

L’indication de l’ECLS était un ACR et un choc cardiogénique chez 52 % et 48 % des patients du groupe médical, contre 11 % et 54 % des patients du groupe chirurgical respectivement (P < 0,001); les échecs de sevrage de CEC représentaient 35 % des indications dans le groupe chirurgical (Tableau 2). Les ACR sont tous survenus devant témoins, avec début immédiat de la réanimation cardiorespiratoire et avec une durée moyenne entre le début du massage cardiaque externe (MCE) et la pose de l’ECLS de 49 ± 44 minutes (8 à 180 minutes). Tous les patients en état de choc étaient intubés et ventilés artificiellement avant la pose de l’ECLS.

TABLEAU 2
Indication et présentation clinique à l’implantation

Tous patients confondus, l’ECLS a été mise en place en unité de soins intensifs ou en réanimation chez 52 patients, en salle de coron arographie chez 27 patients et au bloc opératoire chez 21 patients. Sept ECLS ont été implantées en dehors de notre centre avec transfert secondaire du patient.

Données techniques et cliniques sous ECLS (Tableau 3)

TABLEAU 3
Paramètres cliniques et techniques des patients sous assistance circulatoire extracorporporelle (ECLS)

L’ECLS a pu être posée avec succès par voie périphérique chez 93 patients, principalement par voie fémoro-fémorale (98 %). Les sept échecs concernaient des patients en ACR (quatre échecs de canulation, trois impossibilités d’obtenir un débit > 1,5 L/minute). La durée moyenne de l’assistance était de 57 ± 68 heures (de 0,5 heure à 14,5 jours), significativement plus longue dans le groupe chirurgical que dans le groupe médical (78 vs 45 heures, P = 0,01). Le débit moyen de pompe a été maintenu à 2,69 L/minute, 11 patients ayant toutefois un débit moyen < 2 L/minute. Un traitement par amines vasopressives a été administré concomitamment à l’ECLS chez 97 % des patients (trois, deux et une amine[s], respectivement chez 11 %, 66 % et 20 % des patients) et une CPBIA a été associée dans 30 % des cas.

En cas de syndrome coronarien aigu (n = 46), une atteinte coronaire mono-, bi- et tritronculaire était retrouvée chez respectivement 12 (26 %), 13 (28 %) et 16 (35 %) patients. Cinq patients n’ont pu avoir de coronarographie par échec de cathétérisme ou décès précoce. Ainsi, 32 patients (70 %) ont bénéficié d’une revascularisation, soit préalable (n = 21) soit au décours (n = 11) de la pose de l’ECLS (16 angioplasties et 16 pontages aortocoronariens).

Évolution et pronostic

Au moins une complication a été notée chez 56 patients, correspondant à un total de 100 événements (Tableau 4). Soixante patients sont décédés sous ECLS (groupe médical = 42 % – 64,5 %; groupe chirurgical = 18 % – 51,5 %), après une durée moyenne de 39 ± 64 heures d’assistance [0,5 heure à 14,5 jours]. Les principales causes de décès étaient une défaillance polyviscérale irréversible (43 %), une défaillance cardiocirculatoire réfractaire (30 %) et un arrêt des soins pour état de mort cérébrale (22 %). Deux décès étaient liés directement à l’ECLS (3 %) avec une rupture de l’artère iliaque et une désadaptation de canule.

TABLEAU 4
Évolution et complications à la phase hospitalière

Le sevrage de l’ECLS a pu être obtenu chez 33 patients (groupe médical = 19 % – 29,2 %, groupe chirurgical = 14 % – 40,0 %), dont deux cas grâce à une assistance circulatoire implantable de longue durée. Treize de ces patients sont décédés durant la phase hospitalière, après un délai moyen de sevrage de l’ECLS de 16,3 ± 32,1 jours (médiane 6,0 jours, de 11 heures à 122 jours), six de défaillance polyviscérale, trois de défaillance cardiaque sans autre option thérapeutique, deux de détresse respiratoire, un de coma anoxique et un de choc septique. En conséquence, 20 patients ont survécu à la phase hospitalière, soit 20 % des patients en intention de traiter et 21,5 % des patients ayant effectivement eu une ECLS (groupe médical = 12, groupe chirurgical = 8; NS) Le taux de survie est de 10,5 % en cas d’ACR, de 26 % en cas de choc cardiogénique et de 25 % en cas d’ECLS pour échec de sevrage de CEC.

Ces 20 patients sont tous survivants au suivi moyen de 16,8 ± 9,7 mois (médiane 17,6 mois, de 57 jours à 32 mois) (Figure 2). Tous sont rentrés à domicile où ils sont autonomes, avec sur le plan fonctionnel une classe NYHA (New York Heart Association) I chez 13 patients, II chez cinq patients et IV chez un seul patient (ayant nécessité au 29e mois la pose d’une assistance implantable Heartmate II [Thoratec Inc, USA]). Seuls cinq patients ont été réhospitalisés durant la première année. Aucun patient ne conserve de séquelles significatives des complications survenues sous ACLS. Le patient sous assistance implantable Thoratec a été transplanté avec succès huit mois après avec des suites simples.

Figure 2)
Courbe de survie des 100 patients implantés d’une d’assistance externe percutanée (assistance circulatoire extracorporelle)

Facteurs pronostiques

Parmi l’ensemble des paramètres cliniques, hémodynamiques et biologiques testés, ceux prédictifs de survie en analyse univariée sont résumés tableau 5. En analyse multivariée (modèle de Cox), les facteurs cliniques prédictifs indépendants de survie étaient : le sexe féminin (rapport des cotes [RC], décès = 0,54 [0,32–0,91], P = 0,01), un âge inférieur à 65 ans (RC, décès = 0,60 [0,40–1,00], P = 0,06), l’absence de diabète (RC, décès = 0,58 [0,32–0,97], P = 0,04) ou de bronchopathie chronique obstructive (RC, décès = 0,40 [0,14–0,90], P = 0,07), l’état de choc comme indication de l’ECLS (RC, décès = 0,63 [0,40–0,98], P = 0,04) et l’absence d’adrénaline associée (RC, décès = 0,32 [0,20–0,53], P = 0,001). Nous avons observé une tendance non significative pour la survie en faveur du groupe chirurgical vs médical (RC, décès = 0,78 [0,48–1,23], P = 0,18). Enfin, parmi les paramètres biologiques et hémodynamiques, les taux de CPK (P = 0,0005), d’ASAT (P = 0,03) et d’ALAT (P = 0,04), ainsi que la PA moyenne sous ECLS (P < 0,0001) étaient prédictifs de la survie. Toutefois, aucun de ces facteurs pris isolément (analyse ROC, pour receiver operating characteristics) ou combinés dans des modèles de régression ne permet de prédire la survie sous ECLS avec une performance diagnostique > 0,70 : ils ne peuvent donc pas être utilisés comme critères décisionnels pour un arrêt précoce des soins.

TABLEAU 5
Facteurs pronostiques de survie

DISCUSSION

Du fait des progrès réalisés dans les circuits de CEC et les oxygénateurs, ainsi qu’en raison d’une plus grande facilité d’implantation des canules vasculaires, l’utilisation de l’ECLS s’est largement développée dans les ACR et les états de choc réfractaires au traitement conventionnel. Ainsi, dans notre centre, le nombre d’ECLS mises en place est passé de moins de cinq par an jusqu’en 2004, à une trentaine par an sur la période 2005 à 2007. Cette augmentation des implantations a été liée au constat, sur notre expérience préliminaire, d’un taux de succès de pose proche de 100 % et d’une diminution des complications liées aux oxygénateurs avec le modèle dont nous avons disposé fin 2004 (HQV, MaquetGmbh & Co, Germany). Ainsi, une implantation par voie périphérique a pu être réalisée avec succès chez 93 % des patients, résultat concordant avec ceux de la littérature (10,11). L’ECLS a été aussi bien implantée par des chirurgiens cardiaques que par des cardiologues interventionnels ou des réani-mateurs et dans 7 % des cas dans un centre hospitalier général. La faisabilité de la technique s’avère donc tout à fait bonne et permet d’envisager son extension dans des centres sans chirurgie cardiaque avec transfert secondaire des patients vers le CHU, comme cela a été proposé par certains auteurs (12,13).

Les complications rencontrées sous ECLS restent toutefois relativement nombreuses, mais exceptionnellement fatales (2 % dans notre série). La plus fréquente est une hémorragie aux points de ponctions, retrouvée dans 14 % à 33 % des cas (14,15). Une ischémie du membre inférieur sur la canulation artérielle a été observée chez un patient sur cinq, mais n’a nécessité de revascularisation chirurgicale que dans 4 % des cas. La fréquence de cette complication peut faire discuter la généralisation d’une revascularisation initiale antérograde du membre inférieur (10,16). Les complications mécaniques ont été peu nombreuses dans notre série par rapport aux données antérieures, 13 % contre 38 % pour Ludwig (15), probablement du fait du perfectionnement des oxygénateurs et des circuits de CEC. Enfin, une insuffisance rénale a été observée chez les deux tiers de nos patients, secondaire dans la totalité des cas à la défaillance viscérale initiale et ne nécessitant d’hémofiltration que dans 20 % des cas. Certaines équipes proposent toutefois d’associer systéma-tiquement une hémofiltration à l’ECLS, indépendamment de la fonction rénale, afin d’équilibrer au mieux le bilan hydrique (17).

Un tiers des patients dans notre expérience a pu être sevré de l’ECLS et un patient sur cinq a survécu à la phase hospitalière. Les taux de succès antérieurement publiés sont très variables : dans une revue de la littérature récente comportant 1 494 patients en choc cardiogénique ou en ACR, 77 % des patients ont pu être sevrés de l’ECLS et 47 % sont survivants à la phase hospitalière (18). Toutefois, cette revue comporte un biais de publication, puisqu’elle inclut de nom-breux rapports de cas de sevrage « réussi » de l’ECLS, rapportant par définition un taux de survie de 100 % (19,20), ainsi que des cas pédiatriques au pronostic nettement plus favorable (21). La série de Hill et coll (7), comprenant 187 patients adultes, elle aussi assez hétérogène quant à l’indication de l’ECLS, fait état de résultats tout à fait superposables aux nôtres, avec un taux de sevrage de 30 % et un taux de survie à 30 jours de 21 %.

Tous les patients survivants à la phase hospitalière sont, dans notre série, vivants à un an, avec une bonne qualité de vie: nous ne retrouvons à distance aucune séquelle neurologique et peu de signes fonctionnels cardiaques. Par rapport à plusieurs séries antérieures (17,22), où l’ECLS n’est qu’une solution d’attente à une assistance implantable de longue durée ou à une transplantation cardiaque, peu de patients dans notre expérience ont nécessité de telles procédures (une assistance au sevrage de l’ECLS, une assistance à distance et une seule transplantation cardiaque). Ceci démontre l’intérêt de cette technique d’assistance relativement légère pour passer un cap critique dans la perspective d’une récupération de la fonction cardiaque.

La prédiction du succès clinique d’une procédure d’ECLS est très délicate. Nous retrouvons un taux de survie plus élevé chez les femmes (35,5 % vs 13 % chez les hommes) qui peut en partie s’expliquer par leur plus jeune âge. Toutefois, dans notre série comme dans d’autres, l’âge n’a jamais démontré de valeur pronostique positive sur la survie dans ce contexte. Par ailleurs, les intoxications médicamenteuses sont exclusivement féminines dans notre population et la survie dans ce cas est supérieure à celle observée dans les autres indications, soit 25 % à 80 % (11,23). Le diabète paraît également être un facteur pronostic péjoratif et certains auteurs le considèrent comme une contre-indication relative à la pose d’une ECLS (15). Les circonstances où s’effectue la pose de l’ECLS sont également un facteur pronostique avec une survie plus faible après ACR (10 %) que lors des chocs cardiogéniques (26 %), résultats concordant avec ceux de la littérature (survie de 3 % à 42 % pour les ACR [24,25] et de 7 % à 67 % pour les états de choc [26,27]), la grande variabilité des taux observés s’expliquant probablement par les effectifs assez restreints. Pour notre part, nous ne retenons l’indication d’ECLS que dans les cas d’ACR survenus devant témoins, la mortalité des ACR sans témoins étant nulle quelles que soient les mesures thérapeutiques mises en œuvre (14). Contrairement à d’autres, nous ne retrouvons pas de différence significative de survie en fonction de la durée séparant le début de l’ACR de la pose de l’ECLS : limite à 60 minutes de MCE pour Chen (28) ou à 30 minutes pour Kurusz et coll (14). La petite taille de notre échantillon d’ACR (38 patients, durée du MCE disponible seulement pour 25 patients, quatre survivants), ainsi que le cas d’une patiente survivante après 110 minutes de MCE expliquent vraisemblablement cette absence de différence. Pour les états de choc, la préservation de la fonction rénale est un facteur pronostique important (diurèse de 80 mL/h chez les survivants vs 32 mL/h chez les patients décédés). C’est d’ailleurs le seul critère pronostique significatif dans notre étude parmi les paramètres recueillis chez les patients en état de choc. Les paramètres techniques et cliniques de surveillance des patients sous ECLS n’ont montré qu’une tendance à une pression artérielle moyenne sous assistance plus élevée chez les survivants (75 ± 16 mm Hg vs 67 ± 15 mm Hg pour les patients décédés). D’un point de vue biologique, nous retrouvons une valeur pronostique pour la lactatémie, le taux de prothrombine et le pH au moment de la pose de l’ECLS, résultats logiques puisque ces paramètres reflètent la gravité initiale des patients en ACR ou état de choc (28). Toutefois, aucun des 81 paramètres cliniques, biologiques ou hémodynamiques recueillis, pris isolément ou associés, n’est en mesure de prédire la survie avec une valeur prédictive suffisante pour guider la décision d’arrêt précoce de la réanimation.

Limites de l’étude

L’expérience de notre centre comporte des patients très hétérogènes avec des pathologies variées (p. ex., coronaropathie, valvulopathie, intoxication médicamenteuse), mais aboutissent à des tableaux cliniques assez similaires, ne se divisant qu’en trois indications que sont les ACR, les états de choc et les échecs de sevrage de CEC. L’analyse séparée de ces différents sous-groupes est donc impossible du fait des effectifs insuffisants. L’exploitation d’une population hétérogène est très fréquente dans les revues de la littérature (14,15,18), mais aussi dans des séries uni- ou multicentriques (7,29) et reflète la vie réelle.

Notre population associe des patients médicaux et en postcardiotomie, mais ces deux groupes s’avèrent finalement assez homogènes, des différences significatives n’étant notées que sur peu de paramètres, notamment l’âge, les patients chirurgicaux étant plus âgés, probablement parce qu’en postopératoire un âge élevé apparaît moins clairement comme une contre-indication à l’ECLS (30). Nous retrouvons une proportion de patients hypertendus et ayant des antécédents d’AVC plus importante chez les patients chirurgicaux (données probablement liées entre elles et possiblement aussi à l’âge). L’existence plus fréquente d’une CPBIA préalable à la pause de l’ECLS dans le groupe chirurgical découle d’une indication quasi-systématique en cas de chirurgie cardiaque avec mauvaise fonction systolique du ventricule gauche ou lors de difficultés de sevrage de la CEC. La seule différence significative pour les complications est la proportion d’hémorragie au niveau des drains thoraciques logiquement plus importante pour les patients chirurgicaux (tous drainés alors que les drains thoraciques sont rares chez les patients médicaux).

Notre étude est uniquement observationnelle, rétrospective mais une étude randomisée prospective semble éthiquement difficile à mettre en place chez ces patients pour qui le pronostic spontané sans ECLS approche les 100 % de mortalité.

CONCLUSION

Dans notre expérience, l’emploi de l’ECLS chez les patients en ACR réfractaires et surtout en état de choc s’aggravant sous traitement conventionnel maximum est faisable, avec un taux de survie satisfaisant vu l’extrême gravité de l’état initial. A nos yeux, ces résultats justifient pleinement la création prochaine d’une unité mobile d’assistance circulatoire au CHU de Grenoble, apte à prendre en charge dans un délai le plus court possible tout ACR intrahospitalier. A la lumière des résultats de cette étude, nous avons limité au sein de cette structure les indications médicales de l’ECMO aux :

  • chocs cardiogéniques réfractaires installés depuis moins de 12 heures, soit d’étiologie potentiellement réversible (infarctus évolutif, intoxication, myocardite aiguë, etc.), soit chez un patient candidat à une transplantation cardiaque ou une assistance longue durée (âge < 65 ans et sans comorbidité majeure)
  • ACR devant témoins, réanimé dans les cinq minutes suivant sa survenue par du personnel qualifié (pompiers, paramédicaux, médecins), chez un patient de moins de 70 ans sans comorbidité majeure, avec une durée de réanimation inférieure à 30 minutes au moment du déclenchement de la procédure d’ECMO

L’évaluation de cette technique et de ses indications, ainsi que la place d’autres techniques plus récentes (notamment la turbine Impella [Abiomed Inc, USA] dans les chocs cardiogéniques), nécessitent d’être poursuivies sur des effectifs plus importants, avec notamment un suivi à plus long terme et une analyse médico-économique.

RÉFÉRENCES

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Articles from The Canadian Journal of Cardiology are provided here courtesy of Pulsus Group