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Can Fam Physician. 2006 décembre 10; 52(12): 1572–1573:e.7.
Publication en ligne 2006 décembre 10. French.
PMCID: PMC1783758

Language: Anglais | Français

Continuity of cancer care in Quebec

Beyond the symptoms

Abstract

OBJECTIVE

Serious problems in the continuity of medical care provided to cancer patients are a frequent occurrence; the source of these problems is not well understood. The purpose of this research is to determine how these problems arise and how they are perpetuated.

DESIGN

Qualitative descriptive study based on Anthony Giddens’s theory of structuration.

SETTING

Four teaching hospitals in the Quebec city region.

PARTICIPANTS

Cancer patients (n = 62), family physicians (n = 14), and oncology specialists (n = 13).

METHOD

Individual interviews were conducted with breast cancer and lung cancer patients. Their medical files were examined so that they could be ranked according to the stage of their disease. We also conducted individual interviews with a sampling of the patients’ family physicians and oncology specialists at the hospitals participating in the study. An analysis of the content of the interviews was performed following the principles of grounded theory.

MAIN FINDINGS

When conditions arise that are likely to lead to problems in the continuity of medical care, patients and physicians often try to compensate. Health care providers employ regulation strategies and patients and their families employ substitution strategies. Although these strategies generally get results, they constitute one-time actions by the physician or patient to circumvent a problem. And because they do not address the problem across the system, the source of the problem does not change.

CONCLUSION

One of the unintentional consequences of the strategies used by clinicians and patients is the masking of the real issues involved in continuity of care; these strategies actually get in the way of in-depth changes based on the needs of the health care system as a whole.

Résumé

OBJECTIF

Les problèmes de continuité de soins chez les malades atteints de cancer sont fréquents et importants, et leur genèse est mal connue. Le but de cette recherche est d’identifier les mécanismes sous-jacents à la production et à la reproduction de ces problèmes dans le suivi médical.

DEVIS

Étude qualitative descriptive prenant appui sur la théorie de la structuration d’Anthony Giddens.

MILIEU

Quatre hôpitaux universitaires de la région de Québec.

PARTICIPANTS

Des patients atteints de cancer (n = 62), des médecins de famille (n = 14) et des spécialistes oncologues (n = 13).

MÉTHODE

Des entrevues individuelles ont été réalisées auprès de malades atteints de cancer du poumon ou du sein. Une revue des dossiers médicaux a permis d’identifier et de stratifier les malades en fonction du stade d’évolution de leur maladie. Un échantillon de médecins de famille des patients interrogés et des médecins spécialistes oncologues des hôpitaux participants ont également été rencontrés individuellement. Une analyse du contenu des entrevues a été effectuée selon les procédures de la théorie à base empirique ou «théorie ancrée».

PRINCIPALES CONSTATATIONS

La présence de conditions susceptibles de générer des problèmes de continuité incitent les malades et les médecins à réagir afin de contrer les éventuelles atteintes à la continuité du suivi médical. Ainsi, les problèmes potentiels sont souvent évités par l’utilisation de stratégies de réparation, c’est-à-dire, des stratégies dites «de régulation» initiée par un intervenant du système de santé et des stratégies dites de «substitution» utilisées par un malade ou un proche. Bien qu’elles soient généralement efficaces, ces stratégies consistent en des actions singulières où le clinicien ou le malade agit pour résoudre un problème ponctuel. Puisque le problème n’est pas abordé de façon universelle, les conditions à son origine ne changent pas.

CONCLUSION

Les stratégies utilisées par les cliniciens et les malades ont comme conséquence non intentionnelle de masquer les réalités à l’origine des problèmes de continuité, entravant ainsi des changements en profondeur fondés sur une perspective davantage universelle.

EDITOR’S KEY POINTS

  • Problems in the continuity of care for patients with cancer have been shown to occur and reoccur.
  • This study shows that 4 situations risk compromising continuity of care: the linkage between 2 periods of care, the mobilization of human and material resources, the coordination of care, and clinical decision making.
  • The authors describe 2 possible solutions (regulation and substitution strategies) for addressing interruptions in continuity of care.

POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR

  • La continuité des soins fait souvent défaut chez les patients cancéreux.
  • Cette étude pointe quatre périodes particulières: la liaison entre deux séquences de soins; la mobilisation des ressources humaines et matérielles; la coordination des soins; et la prise de décision clinique.
  • Même si certaines stratégies réussissent à contrer ces difficultés, elles ralentissent et nuisent à l’élaboration de solutions globales et durables.

Au Canada, on estime à 149 000 le nombre de nouveaux cas de cancer en 2005.1 Selon l’évolution de la maladie, le parcours thérapeutique peut comporter jusqu’à trois phases: la phase diagnostique, la phase de traitement à visée curative et enfin la phase palliative qui inclut les soins de fin de vie. Tel que souligné par l’Association canadienne des soins palliatifs, ces phases ne sont toutefois pas séquentielles et le plan de soins doit prévoir des transitions qui interpellent différents professionnels de la santé.2 Ce sont par ailleurs principalement les malades qui font l’expérience du parcours thérapeutique et de ces inévitables transitions.3

Un certain nombre d’études et d’enquêtes réalisées au Canada ont déploré la présence de problèmes au plan de la continuité du suivi médical des patients atteints de cancer au cours de l’évolution de leur maladie ou de leurs traitements.4-9 Différents facteurs associés à la discontinuité des soins ont été identifiés dont le grand nombre d’intervenants impliqués dans le suivi, 3,10-17 la communication déficiente entre ceux-ci de même qu’avec les patients,10-12,14-27 la coopération insuffisante entre les professionnels soignants, 11,12,14,15,21,27,28 la difficulté d’assurer une transition progressive entre les traitements curatifs et palliatifs,29 le paradoxe de dispenser des soins palliatifs dans un environnement curatif,23,30 l’ambiguïté entourant la définition même de ces deux types de soins29 ainsi que les valeurs de référence de la pratique actuelle de la médecine.31

Bien que des recommandations aient été émises dans le but d’améliorer le suivi médical des patients et de résoudre les problèmes de continuité identifiés,4,6-9 il semble qu’aucune étude n’ait apporté à ce jour un éclairage sur la genèse spécifique de ces problèmes. Une meilleure connaissance de celle-ci permettra l’actualisation efficace de mesures destinées à les enrayer. La présente étude a pour but d’identifier les mécanismes de production et de reproduction des problèmes de continuité de soins chez les malades atteints de cancer.

MÉTHODE

Cette recherche a pris appui sur la théorie de la structuration,32-33 laquelle met en relation les éléments organisationnels d’un système et les actions sur le terrain. Elle permet d’observer comment les cliniciens agissent et interagissent dans le quotidien, les règles qu’ils suivent et les ressources qu’ils utilisent. Dans la présente étude, la continuité des soins est définie comme la coordination d’événements successifs permettant de répondre aux besoins des patients au cours d’une relation thérapeutique inscrite dans le temps. Elle possède trois composantes: la continuité informationnelle, la continuité relationnelle et la continuité d’approche.34-35

Cette étude qualitative a été réalisée dans la région de Québec durant les années 2002 à 2004. Les données ont été recueillies à l’aide d’entrevues semi dirigées d’une durée approximative d’une heure réalisées auprès de malades atteints de cancer du poumon ou de cancer du sein recrutés dans quatre hôpitaux, soit l’Hôpital Laval, l’Hôtel-Dieu de Québec, l’Hôpital de l’Enfant-Jésus et l’Hôpital du Saint-Sacrement. Ces deux types de cancer sont les plus fréquents et permettent d’appréhender l’ensemble des expériences vécues par les patients. Une revue préalable des dossiers médicaux a permis de préciser le stade d’évolution de la maladie et de stratifier l’échantillon de patients selon les étapes préalablement déterminées de l’évolution de leur maladie (voir le tableau 1). Le milieu hospitalier de référence et le lieu de résidence du patient (urbain vs rural) ont également été pris en considération dans cette procédure de stratification. En tout, 29 malades atteints de cancer du poumon et 33 malades atteintes de cancer du sein ont été rencontrés soit à leur domicile soit dans les milieux de soins selon les préférences des sujets.

Table 1
Regroupement des patients selon le stade d’évolution du cancer

A partir des informations fournies par les patients sur leur médecin de famille, une liste de 50 médecins a été dressée. Quatorze médecins ont été rencontrés en entrevue individuelle: 11 médecins en pratique privée soit en milieu rural (6) soit en milieu urbain (5) et 3 en milieu hospitalier. Recrutés sur une base volontaire par l’intermédiaire des départements cliniques des hôpitaux participants,33 13 médecins spécialistes en oncologie ont également été rencontrés individuellement.

Les données ont été recueillies selon les grandes phases diagnostique, curative et palliative de l’évolution de la maladie de même que des deux transitions diagnostic-curatif et curatif-palliatif. Les thèmes abordés en entrevue portaient sur la disponibilité et l’accessibilité au plateau clinique des soins, l’information reçue ou non reçue, les actions mises en œuvre pour assurer l’adéquation entre les besoins, les attentes et les ressources disponibles, les difficultés rencontrées, les conséquences de celles-ci et, enfin, les alternatives possibles pour éviter et résoudre les problèmes de continuité. Les entrevues enregistrées ont été retranscrites. La codification et l’analyse36-37 ont été effectuées par une spécialiste en analyse de contenu à l’aide du logiciel NUD*IST 4. Les unités de signification qui ont été dégagées ont été révisées par un des chercheurs et soumises à l’ensemble des chercheurs. Enfin, les résultats ont été discutés auprès de partenaires de différents milieux décisionnels du secteur de la santé. Cette étude a reçu l’approbation du comité d’éthique de la recherche des hôpitaux participants.

PRINCIPALES CONSTATATIONS

Les patients atteints de cancer ont décrit des situations qui se produisent durant le parcours thérapeutique et qui sont porteuses de conditions susceptibles de générer des problèmes de continuité dans le suivi médical. L’analyse des données a d’abord permis d’identifier quatre situations où le risque de compromettre la continuité des soins est apparu élevé: la liaison entre deux séquences de soins, la mobilisation des ressources humaines et matérielles, la coordination des soins et la prise de décision clinique. L’analyse a enfin permis de reconnaître pour chacune des situations à risque certaines conditions spécifiques susceptibles de générer des problèmes de continuité (voir le tableau 2) ainsi que leurs conséquences en termes de problèmes rencontrés au cours du suivi oncologique (voir le tableau 3).

Table 2
Les situations à risque et les conditions pouvant générer des problèmes de continuité
Table 3
Les problèmes de continuité associés aux situations à risque

Cependant, il est apparu que les problèmes de continuité rencontrés ne produisent que rarement de réel bris de continuité dans le suivi médical des patients en raison de la réaction des acteurs pour pallier ces difficultés. En effet, lorsqu’un bris de continuité risque de se produire, une stratégie visant à corriger le problème se met en place. Ces stratégies, utilisées par les patients et les médecins, portent à la fois sur les aspects organisationnels des soins et sur les aspects reliés à la pratique clinique et elles présentent une certaine efficacité. Souvent improvisées, elles répondent à une situation ponctuelle chez un patient donné, sans pour autant résoudre la problématique récurrente qui peut se trouver même amplifiée par ce règlement à la pièce. Deux catégories de stratégies utilisées par les acteurs ont été observées: les stratégies de régulation et les stratégies de substitution (voir le tableau 4).

Table 4
Les stratégies déployées pour contrer les problèmes de continuité

Les stratégies de régulation

Les stratégies de régulation sont mises en place lorsque les intervenants du système de soins posent des gestes particuliers afin de pallier des problèmes de continuité. Outre les médecins traitants, ces stratégies peuvent être mises en œuvre par d’autres professionnels non appelés à agir dans la trajectoire de soins d’un patient donné.

Une première stratégie consiste pour certains médecins à prendre eux-mêmes en charge les démarches de liaison et de transfert d’informations. Ainsi, des médecins de famille tenteront d’obtenir un rendez-vous en téléphonant personnellement aux spécialistes qu’ils connaissent:

« Je veux dire…quand j’au eu mon diagnostic…habituellement j’appelle le spécialiste…puis le patient est vu rapidement. »

« L’expérience que j’ai, c’est quand je téléphone, j’ai des rendez-vous rapidement. »

Il arrive aussi qu’un médecin spécialiste communique de la même façon avec un confrère. Plusieurs exemples cités par les patients et les médecins de famille illustrent les démarches réalisées par ces derniers auprès de différents services comme les salles d’urgence, les cliniques sans rendez-vous ou les médecins spécialistes, afin d’assurer le suivi d’un patient.

« …Si je les envoie avec une demande de consultation, le patient est vu dans trois semaines, un mois, ce que je considère un peu trop long. Je préfère personnellement prendre le rendez-vous, puis leur montrer au moins qu’on a pris soin de s’occuper de ce que ces gens-là soient évalués rapidement. »

Au moment particulier de la transition des soins curatifs aux soins palliatifs, des médecins spécialistes feront des démarches afin de trouver un médecin de famille au patient qui n’en a pas; ils peuvent aussi accepter de suivre le patient tant que celui-ci n’a pas trouvé lui-même un omnipraticien.

« Oui, c’est fréquent…l’équipe ici essaie de trouver des médecins de famille par contacts. Des fois, c’est la travailleuse sociale qui le fait. Chacun des membres de l’équipe a son petit réseau. »

Certains médecins se rendent disponibles 24 heures sur 24, en fournissant à leurs patients leurs coordonnées personnelles. Cette précaution rassure le patient et renforce la confiance en son médecin mais contribue toutefois à alourdir significativement la tâche de ce dernier.

Une seconde stratégie consiste à recourir à certains services (salles d’urgence, cliniques sans rendez-vous) afin d’accélérer l’accès aux soins. Les patients atteints de cancer se présentent souvent à ces endroits sur le conseil de leur médecin ou parce qu’ils ne savent pas où se diriger. Bien qu’une telle stratégie présente une certaine efficacité, elle surcharge ces points de services et la continuité du suivi médical peut être affectée par l’introduction de nouveaux intervenants. Cette difficulté peut être amplifiée par une transmission d’informations déficiente entre la clinique d’urgence ou la clinique sans rendez-vous et les médecins impliqués dans le traitement du malade.

Il arrive qu’un autre professionnel de la santé (infirmier, pharmacien, travailleur social, etc.) pose certains gestes à la demande du patient:

«… Il y avait une infirmière qui était attitrée, elle était vraiment juste pour ça les protocoles de recherche…elle était au troisième étage et s’il y avait quoique ce soit, c’est avec elle que je communiquais. »

«… Alors l’infirmière du CLSC a appelé pour l’urologue… »

Cependant, cette autre stratégie crée souvent de la confusion ou des mésententes quant aux informations à transmettre au patient. Finalement, à la suite des manques de ressources au Québec, certains patients ont dû avoir recours aux cliniques et aux hôpitaux américains pour obtenir des traitements médicaux.

Les stratégies de substitution

Le patient ou un de ses proches peut se substituer à un soignant du système de soins afin de maintenir ou de rétablir la continuité des soins menacée. Ainsi, des patients prendront la responsabilité de certaines démarches reliées à leur suivi par exemple en surveillant activement le déroulement des interventions, en réagissant face aux retards ou en se tournant vers d’autres sources que le médecin pour combler un manque d’informations.

« Non (l’oncologue ne m’a pas offert les services du CLSC). C’est ma nièce qui s’est occupée de ça. Elle a appelé au CLSC et ils ont envoyé quelqu’un pour venir vérifier. »

« Les trois-quarts du temps les rapports du Centre hospitalier X ne se rendent pas au Centre hospitalier Y, ce qui a des conséquences sur les patients et leurs proches. C’est moi qui a dû faire les démarches plusieurs fois pour être capable et c’est moi qui ait fait les photocopies et qui les ai données au Centre hospitalier Y. »

Plusieurs patients ont témoigné de l’importance de mettre à contribution leur réseau informel de connaissances. Connaître personnellement un médecin, un autre professionnel de la santé, un milieu de soins ou le fonctionnement du système de soins faciliterait grandement le passage d’une séquence de soins à une autre et permettrait d’avoir accès plus rapidement aux rendez-vous et aux informations. Conséquemment, les malades moins proactifs ou n’ayant pas accès à de tels réseaux de connaissances sont susceptibles de voir leurs soins reportés.

« Une chance que j’ai eu mon neveu parce que c’était le lundi et le vendredi je passais mon taco. »

« Ça été vite au départ et après ça parce que je connaissais le médecin, parce que c’était mon milieu…sinon, c’est sûr et certain que j’aurais eu à attendre un peu plus que ça, ça c’est assuré. »

De la même façon, des patients ont recours aux ressources alternatives ou communautaires lorsqu’ils ne trouvent pas tout le soutien qu’ils souhaitent dans le réseau des soins formels. Ils utilisent ces ressources pour obtenir un soutien moral et psychosocial ou pour combler un manque d’informations. D’autres se rendent dans des établissements privés afin d’obtenir les soins et les services qu’ils requièrent.

DISCUSSION

Les médecins et les patients impliqués dans le suivi oncologique peuvent initier des stratégies de régulation et de substitution afin de régler ou de prévenir des problèmes de continuité dans le suivi médical. Cependant, il appert que ces stratégies semblent être associées à la production et à la reproduction de ces problèmes (voir la figure 1), puisqu’elles ont peu ou pas d’effet sur les conditions qui les génèrent. Elles s’avèrent souvent des solutions ponctuelles susceptibles de contribuer à la création ou à l’intensification des problèmes au niveau de l’ensemble du système de soins.

Figure 1
Dynamique de production et de reproduction des problèmes de continuité

« J’interviens quand je le juge à propos…c’est du cas par cas. »

« Moi je leur donne des papiers. D’abord, si tu les envoies en consultation, c’est normal que tu leur donnes une feuille de consultation. Mais des fois tu veux qu’ils revoient leur spécialiste…et bien je leur donne des feuilles de consultation. »

Ces observations mettent en lumière certaines limites du système de santé dues à la tension qui existe entre deux forces qui prennent appui sur des systèmes de valeurs différents. Une première force est celle de la singularité qui caractérise principalement les pratiques cliniques, la deuxième est celle de l’universalité qui relève généralement des politiques sociales et des choix collectifs reliés à l’orientation du système de santé. La singularité prend racine dans la longue tradition de l’activité clinique médicale et les expressions « mon patient, mon docteur, mon hôpital » témoignent de sa préséance dans les milieux de soins. Elle repose sur des valeurs de référence comme l’unicité de la personne, la primauté de la relation médecin-patient et l’autonomie professionnelle. En ce sens, elle influence largement la culture professionnelle et organisationnelle dans les milieux de soins. Par ailleurs, des initiatives québécoises comme le Programme régional d’organisation des services, le Plan de lutte contre le cancer sont autant d’expressions de l’universalité qui repose sur des valeurs d’équité et de justice sociale dans la planification et l’allocation des ressources.

Les stratégies de régulation et de substitution sont des indicateurs de l’équilibre précaire qui existe entre singularité et universalité; en misant davantage sur des stratégies singulières l’équilibre du continuum risque de se déplacer vers la singularité, tel qu’illustré à la figure 2. La difficulté de définir le partage des rôles et des responsabilités entre les médecins spécialistes et les médecins de famille dans le suivi médical des patients atteints de cancer est un signe de ce déplacement du point d’équilibre vers la singularité des pratiques dans les milieux de soins. En effet, l’autonomie de la pratique médicale et la prédominance de la gestion des problèmes au cas par cas sont l’expression de la dominance de la singularité sur l’universalité. Il semble très difficile d’établir d’autorité ou par consensus des protocoles formels en cette matière. Les stratégies de régulation mises en œuvre par les cliniciens permettent d’éviter ou d’atténuer de façon ciblée des problèmes de continuité dans le suivi médical de leurs patients, mais sont aussi l’expression de leur désir d’autonomie et d’une certaine réticence à accepter des modalités formalisées ou systématisées à grande échelle. L’engagement du médecin à assurer le bien-être de son patient par une intervention directe auprès d’un collègue pour obtenir rapidement de l’information ou un rendez-vous, une prescription de se présenter à l’urgence ou à la clinique sans rendez-vous, est apprécié par le patient. Toutefois, ces initiatives où les rapports informels et la gestion au cas par cas sont privilégiés ne semblent pas favoriser la coordination des activités reliées au traitement des pathologies complexes comme le cancer. Les médecins reconnaissent que la résolution des problèmes au cas par cas consomme beaucoup de leur temps et introduit une nouvelle difficulté dans le contexte de ressources limitées. Cette tension non résolue entre ce qui est de l’ordre de la singularité des pratiques et ce qui est de l’ordre de l’universalité de l’approche conduit au développement d’une pratique en silos, expression qui met en relief une concertation déficitaire en regard de la prise en charge des soins de santé.

Figure 2
Tension universalité - singularité

De la même façon, les stratégies de substitution utilisées par les patients s’inscrivent directement dans cette dynamique ou ce rapport de forces entre la singularité et l’universalité. Ainsi, de nombreux patients réalisent l’importance d’être proactifs afin de ne pas être les victimes du système de soins. Ceux-ci reconnaissent qu’il y a avantage à « jouer du coude » et à mobiliser les ressources de leur réseau de connaissances pour actualiser un mécanisme ponctuel pouvant se substituer aux mécanismes formels lorsqu’ils n’apparaissent pas satisfaisants.

Le maintien des modes actuels de transmission de l’information est une autre expression de la dominance de la singularité et de la difficulté d’implanter des innovations structurantes.

« Si moi j’ai pas remis de mes mains de papier à mon patient pour le chirurgien, le chirurgien va envoyer un rapport au gastroentérologue qui lui a référé le patient, mais nous autres on est souvent oubliés. »

Ainsi, les médecins préfèreront la communication directe entre eux (face à face ou par téléphone) même si cette modalité est de moins en moins compatible avec l’organisation de leur travail et l’étendue des informations qu’ils doivent échanger. Par ailleurs, un dossier médical de format papier dont le contenu est difficile d’accès pour « ceux qui ne sont pas de la maison » est peu compatible avec le suivi médical d’un patient atteint de cancer. L’essentielle concertation entre les différents professionnels de la santé interpelle pourtant l’usage d’une technologie informatique plus efficace actuellement disponible.

« Il y en a qui nous font jamais de rapport de consultation, y en a qui nous parlent, y en a qui nous parlent jamais. Y en a qui nous rappellent et nous disent: « J’ai travaillé telle affaire. » Y en a qui nous parlent jamais, on a rien, on a un rapport de consultation qui dit: « biopsie faite, vous recevrez le rapport » et on ne reçoit jamais le rapport. »

La mise à jour des stratégies de régulation et de substitution en tant que partie intégrante des mécanismes généraux de production et de reproduction des problèmes de continuité est cependant d’un intérêt certain pour l’amélioration des soins médicaux en oncologie. En situant la question autour du continuum singularité-universalité, il est permis de montrer que tout en offrant des solutions ponctuelles jugées acceptables, ces stratégies ralentissent ou nuisent en même temps à l’élaboration de solutions susceptibles de tenir compte du caractère collectif ou universel de la distribution des soins.

Malgré des résultats intéressants, cette étude présente quelques limites. D’une part, les personnes interrogées ont pu manifester une certaine réticence à critiquer le système de soins causant ainsi un biais de désirabilité sociale. D’autre part, l’étude s’inscrit dans le milieu québécois rendant plus difficile la généralisation des résultats à d’autres contextes de soins. Il n’en demeure pas moins que ces résultats ouvrent la voie à des recherches sur les solutions et la prévention des problèmes de continuité du suivi médical en oncologie.

CONCLUSION

Les actions posées par les intervenants face aux problèmes de continuité des soins sont le plus souvent de nature ponctuelle et destinées à résoudre une situation particulière, ce qui a été identifié comme étant des stratégies singulières. Ainsi, l’équilibre entre l’approche singulière et l’approche universelle tend à se déplacer du coté de la singularité, ce qui nuit à la mise en place de solutions à visée structurelle ou organisationnelle. Toutefois, parce que les stratégies de régulation et de substitution sont issues des actions des acteurs compétents,28 il n’y a pas lieu de décourager de telles stratégies. Au contraire, il s’agit plutôt de favoriser dans la mesure du possible l’intégration de ces stratégies au sein des protocoles de soins, afin de garantir une plus grande continuité et une meilleure équité dans le système de santé.

Remerciements

Cette recherche a été subventionnée par la Fondation canadienne de recherche sur les services de santé, le Fonds de recherche en santé du Québec et la Maison Michel-Sarrazin.

Biographies

• 

Dr Turgeon est professeur émérite au Département de médecine familiale de l’Université Laval.

• 

Dr Dumont est professeur titulaire à l’École de service social de l’Université Laval.

• 

Dre St-Pierre est professeure agrégée au Département de management de l’Université Laval.

• 

Dre Sévigny est professeure associée au Département de médecine familiale de l’Université Laval.

• 

Mme Vézina est professionnelle de recherche à l’Unité de médecine familiale de l’Hôpital Laval.

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