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Can Fam Physician. 2006 août 10; 52(8): 968–973.
French.
PMCID: PMC1781499

Language: Anglais | Français

Insomnie et utilisation accrue de somnifères chez les aînés

Problématique et alternative de traitement

Abstract

OBJECTIVE

To investigate the problem of insomnia and increased used of sleep medication among seniors and to look at an alternative form of treatment (cognitive-behavioural therapy [CBT]) that has been adapted specifically for this population.

QUALITY OF EVIDENCE

MEDLINE and PsycINFO were searched from 1990 to 2005 using the key words insomnia, elderly (older adults), hypnotics (sleep medication), and cognitive behavior therapy. When discussing the efficacy of treatment, sources quoted offer level I evidence. Studies on the deleterious effects of hypnotics primarily offer level II evidence, so their findings must be interpreted with caution (some studies present conflicting results).

MAIN MESSAGE

Insomnia in elderly people is associated with marked distress or deterioration in social or physical functioning. Hypnotics can be dangerous for elderly people because they raise the risk of adverse effects on cognitive function and the risk of drug-drug interactions. Treatment should be based on CBT alone or on a combination of CBT and appropriate pharmaceutical therapy.

CONCLUSION

Cognitive-behavioural therapy adapted specifically to the problem of insomnia in seniors is one of the recommended options. The gains often include a notable decrease in use of sleep medication and in the emotional distress associated with insomnia.

Résumé

OBJECTIF

Présenter la problématique de l’insomnie et de l’utilisation accrue de somnifères chez les aînés ainsi qu’une alternative de traitement (la thérapie cognitivo-comportementale [TCC]) adaptée spécifiquement à cette population.

QUALITÉ DES DONNÉES

MEDLINE et PsycINFO de 1990 à 2005 ont été dépouillées utilisant les mots-clés insomnia, elderly (older adults), hypnotics (sleep medication) et cognitive behavior therapy. Les sources citées offrent des preuves de niveau I lorsqu’il s’agit d’appuyer l’efficacité du traitement présenté. La littérature sur les effets délétères des hypnotiques contient surtout des preuves de niveau II et requiert de la prudence dans l’interprétation car certaines études présentent des résultats contradictoires.

MESSAGE PRINCIPAL

L’insomnie chez les aînés est associée à un sentiment de détresse marquée ou une détérioration du fonctionnement social ou occupationnel. Les somnifères sont potentiellement dangereux pour les aînés parce qu’ils augmentent les risques d’effets indésirables sur les fonctions cognitives et les risques d’interactions médicamenteuses. Le traitement devrait reposer sur la TCC seule ou en combinaison avec la pharmacologie ponctuelle.

CONCLUSION

La TCC adaptée spécifiquement aux aînés figure parmi les alternatives recommandées. Les gains sont souvent accompagnés d’une diminution notable de la consommation de somnifères et de la détresse émotionnelle associée à l’insomnie.

EDITOR’S KEY POINTS

  • Insomnia is difficulty in initiating or maintaining sleep or failing to get a refreshing sleep for at least a month. Insomnia can cause marked distress or a deterioration in social or physical functioning.
  • Insomnia is associated with a growing use of hypnotics, almost to chronic levels.
  • Because they raise the risk of adverse effects on cognitive and physical functioning and the risk of drug-drug interactions, hypnotics are potentially dangerous for elderly people.
  • Treatment of insomnia should be based on cognitive-behavioural therapy alone or on a combination of cognitive-behavioural therapy and appropriate pharmaceuticals.

POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR

  • On entend par insomnie, la difficulté à initier ou maintenir le sommeil, ou un sommeil non réparateur depuis au moins 1 mois, associée à un sentiment de détresse marquée ou une détérioration du fonctionnement social ou occupationnel.
  • L’insomnie est associée à une utilisation accrue de somnifères, souvent sur une base chronique.
  • En augmentant les risques d’effets indésirables sur les fonctions cognitives et les risques d’interactions médicamenteuses, les somnifères sont potentiellement dangereux pour les aînés.
  • Le traitement de l’insomnie devrait reposer sur la thérapie cognitivo-comportementale seule ou en combinaison avec la pharmacologie ponctuelle.

L’insomnie représente le trouble du sommeil le plus courant chez les aînés1-4. Lorsqu’elle n’est pas traitée, l’insomnie peut entraîner de la fatigue diurne excessive, des difficultés de concentration et d’attention, une humeur déprimée et une diminution de la qualité de vie5-8. Chez les aînés, l’insomnie est associée à une utilisation accrue de somnifères, souvent utilisés sur une base chronique2,9. Or, l’utilisation chronique de somnifères peut s’avérer particulièrement problématique pour les personnes âgées10,11. Les croyances à l’effet que les difficultés de sommeil sont nécessairement liées au vieillissement et que seule la médication peut y remédier sont en grande partie responsables de l’utilisation excessive et prolongée d’hypnotiques. Toutefois, au cours des dernières années, des progrès importants ont été réalisés tant au niveau de la compréhension que du traitement des difficultés de sommeil, avec une attention particulière aux personnes âgées comme population distincte12.

Les médecins de famille occupent une place privilégiée dans le système de santé pour le dépistage, le diagnostic et la gestion de l’insomnie puisque la première démarche entreprise est souvent de consulter en médecine familiale13. Il est donc important pour le médecin de famille de connaître la problématique de l’insomnie et les alternatives de traitement et d’être sensibilisé aux risques de l’utilisation chronique et excessive de somnifères chez les aînés. Cet article, qui vise à présenter divers aspects de la problématique de l’insomnie chez les aînés, aborde les thèmes suivants: le sommeil et le vieillissement, l’évaluation de la plainte, l’utilisation de somnifères, le sevrage et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de l’insomnie.

Qualités des données

Les bases de données MEDLINE et PsycINFO de 1990 à 2005 inclusivement ont été dépouillées à l’aide des termes MeSH suivants: insomnie, personnes âgées, somnifères (ou hypnotiques) et thérapie cognitivo-comportementale. Les sources citées reposent sur des évidences de niveau I lorsqu’il s’agit de l’efficacité du traitement présenté. Les effets délétères des hypnotiques reposent en grande partie sur des évidences de niveau II. La littérature sur les effets des hypnotiques en relation à la fréquence des chutes chez les aînés présente certaines données contradictoires devant conséquemment être interprétées avec prudence.

Le sommeil et le vieillissement

L’architecture du sommeil change avec l’âge. Chez l’aîné, l’altération la plus significative implique une réduction de la proportion de temps passé en stades 3 et 4 (sommeil profond) et une augmentation correspondante des stades 1 et 2 (léger)14. Ces changements s’accompagnent de réveils plus fréquents et de plus longue durée14. Subjectivement, le sommeil est alors perçu comme étant plus léger, fragmenté et de moins bonne qualité, expliquant en partie la prévalence accrue des plaintes d’insomnie chez les aînés15. Toutefois, la quantité totale de sommeil par période de 24 heures s’avère comparable entre les adultes et les aînés lorsque le sommeil des siestes diurnes est ajouté au sommeil nocturne15. Néanmoins, plusieurs aînés souffrent de perturbations du sommeil excédant ces changements normaux et doivent être traités14,15.

L’évaluation de la plainte

L’insomnie constitue une plainte subjective de difficultés d’endormissement, de réveils fréquents ou prolongés, de réveils prématurés le matin avec une incapacité à se rendormir ou d’un sommeil non réparateur, persistant depuis plus d’un mois. Ces difficultés sont associées à une détresse marquée ou à des détériorations du fonctionnement social ou occupationnel16. L’insomnie peut être un problème primaire ou secondaire lorsqu’elle apparaît dans le cadre d’un trouble médical ou psychiatrique ou d’un autre trouble du sommeil et peut être associée à l’utilisation de médicaments affectant le sommeil, à la consommation d’alcool ou à des abus de substances. Plusieurs études suggèrent que l’insomnie chez les aînés serait souvent associée à une condition co-morbide et étroitement liée à la santé physique et psychologique et la prise de médication (tableau 116)17-20.

Table 1
Critères diagnostiques de l’insomnie primaire selon le DSM-IV-TR1616

La signification clinique des plaintes d’insomnie est parfois difficile à évaluer. Certaines personnes âgées s’inquiètent des changements normaux dans leur sommeil, tandis que d’autres ne s’en préoccupent pas, même si leurs difficultés de sommeil excèdent les changements normaux associés au vieillissement. Les facteurs liés aux changements biologiques normaux associés au vieillissement sont importants mais ne sont pas les seuls impliqués dans l’initiation et le maintien des problèmes d’insomnie. Les facteurs liés à la santé physique (p. ex., la douleur chronique), au style de vie (p. ex., l’ennui ou l’isolement social), aux événements négatifs auxquels les aînés sont davantage exposés et requerrant une grande adaptation (p. ex., le décès du conjoint), doivent être pris en considération.

Des différences importantes entre le sommeil de la personne âgée et ses attentes peuvent aussi contribuer à la plainte d’insomnie21. En présence d’une plainte de difficultés de sommeil, il est recommandé d’effectuer une évaluation exhaustive des habitudes de sommeil et de la santé psychologique en plus de l’examen physique22-24. La polysomnographie n’est recommandée que lorsque la possibilité d’un autre trouble du sommeil sous-jacent (p. ex., l’apnée du sommeil) est soupçonnée25. Le tableau 2 présente quelques questions-clés à poser à un patient qui rapporte des difficultés de sommeil. Par ailleurs, une évaluation sommaire du sommeil (p. ex., Dormez-vous bien ces temps-ci?), devrait être incorporée à l’examen de routine afin d’aider au dépistage chez les aînés qui ne se plaignent pas d’emblée de leur sommeil.

Table 2
Évaluation de la plainte d’insomnie: Questions-clés à poser à un patient qui rapporte des difficultés de sommeil.

L’utilisation de somnifères

Les enquêtes épidémiologiques indiquent que 7,4% de la population adulte et de 11% à 14% des personnes âgées de plus de 65 ans ont utilisé un somnifère, avec ou sans ordonnance, au cours d’une année26,27. Ces estimés doublent chez les patients âgés de 65 ans et plus recrutés dans des cliniques médicales, alors que 26% des femmes et 6% des hommes âgés rapportent consommer des hypnotiques28. Dans un échantillon d’individus de plus de 65 ans provenant de la population générale de différents pays, entre 9,1% et 25,8% rapportaient une utilisation régulière d’hypnotiques4. Dans l’ensemble, 39% des hypnotiques sont prescrits à des adultes âgés de plus de 65 ans, alors qu’ils ne représentent que 13% de la population29. Bien que l’utilisation d’hypnotiques à long terme soit déconseillée22, une proportion élevée de personnes âgées les utilisent sur une base chronique (>1 an)2,9,29 pouvant aller jusqu’à plus de 20 ans30.

Les benzodiazépines (BZD) et les agonistes aux récepteurs benzodiazépiniques représentent les classes de médicaments les plus couramment prescrites pour l’insomnie au Canada27. Ils sont efficaces à court terme pour réduire le délai d’endormissement et augmenter la durée totale de sommeil. Cependant, la plupart des benzodiazépines réduisent le sommeil profond (stades 3 à 4) et augmentent l’activité rapide des ondes cérébrales en fin de nuit33. Donc, bien que la durée du sommeil soit allongée, sa qualité est habituellement diminuée. De plus, les hypnotiques entraînent une tolérance et perdent leur efficacité avec l’utilisation prolongée32. Ces médicaments sont potentiellement dangereux pour les aînés en raison d’une réduction du fonctionnement métabolique associée au vieillissement augmentant le risque d’effets indésirables sur les fonctions cognitives10,11 et le risque d’interactions avec les autres médicaments33-36.

Plusieurs études montrent que les hypnotiques (surtout les BZD) sont souvent prescrits en dosages excessifs aux personnes âgées et que les prescriptions inappropriées, ne tenant pas compte d’interactions possibles entre les différentes classes de médicaments au dossier, sont fréquentes10,33,35,36. L’utilisation chronique chez les aînés a également été associée à des risques élevés de chutes et de fractures39,40 et d’accidents de la route39. Certaines évidences suggèrent toutefois que l’insomnie (non traitée ou résistante aux hypnotiques) serait davantage responsable des chutes chez les aînés que l’utilisation d’hypnotiques comme tel40.

Le sevrage

Le sevrage des hypnotiques suite à l’utilisation prolongée peut s’avérer un défi de taille. Certaines méthodes, dont l’utilité et l’efficacité ont été testées dans le cadre d’études randomisées rigoureuses, peuvent toutefois le faciliter41,42. L’arrêt de la médication devrait être graduelle et faite sous supervision médicale. Un plan de sevrage individualisé, établi a priori, prenant en considération le type d’hypnotiques, le dosage et la fréquence d’utilisation est préconisé. Les étapes de la méthode de sevrage proposée sont décrites dans le tableau 3. Selon cette méthode, le patient et le médecin fixent un objectif hebdomadaire concernant la quantité de médication et la fréquence d’utilisation pour la semaine à venir, puis le patient évalue à quel point il pense être capable de le rencontrer.

Table 3
Étapes du sevrage des hypnotiques chez l’utilisateur prolongé

Lorsque le patient doute de sa capacité à respecter cet objectif, il est préférable de le réviser ou de le reporter à la semaine suivante43. Les diminutions hebdomadaires sont également ajustées en fonction de la présence de symptômes de sevrage. La durée du sevrage devrait néanmoins être limitée dans le temps. Certaines balises peuvent être fixée a priori, p. ex., avoir diminué le dosage de 25% à la deuxième semaine, de 50% à la mi-parcours et de 100% à la dixième semaine. L’utilisation de l’hypnotique lors de nuits présélectionnées peut faire en sorte que la médication ne puisse être prise lors d’une nuit plus difficile et, à l’opposé, oblige la prise alors que le besoin n’est pas ressenti. Cette procédure est utilisée afin d’affaiblir l’association entre le fait de ne pas dormir et le comportement de prise d’hypnotiques (figure 1).

Figure 1
Example d’un plan de sevrage individualisé:

Certains patients considèrent l’arrêt complet de la médication comme étant très difficile et deviennent anxieux à propos des conséquences potentielles sur leur sommeil. Il est alors utile de leur rappeler que la quantité minimale de médication utilisée à ce moment a vraisemblablement très peu d’effets objectifs sur le sommeil. L’anxiété et les inquiétudes reliées à l’abandon de la médication, que le patient peut apprendre à gérer, sont des causes beaucoup plus probables des perturbations du sommeil anticipées.

La thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie

Dans les problématiques d’insomnie chronique, les approches psychologiques incluant des composantes comportementales, seules ou en combinaison avec la pharmacothérapie ponctuelle, devraient être privilégiées22. Parmi ces approches, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de l’insomnie a été testée dans le cadre de plusieurs recherches contrôlées rigoureuses. La TCC fait l’objet de recommandations consensuelles de regroupements internationaux de chercheurs comme modalité de choix pour le traitement de l’insomnie chez les adultes et les aînés44-47. De plus, les gains sont souvent accompagnés d’une diminution notable de la consommation de somnifères et de la détresse émotionnelle associée aux problèmes de sommeil41,42.

La TCC met l’accent sur les facteurs psychologiques et comportementaux impliqués dans le maintien de l’insomnie. Ses principaux objectifs sont de promouvoir une bonne hygiène du sommeil, réduire l’activation physiologique et cognitive au coucher, éliminer certaines habitudes néfastes au sommeil et corriger les conceptions erronées par rapport au sommeil et aux conséquences de l’insomnie. Ce traitement représente une alternative efficace à la pharmacothérapie46 et il peut être utilisé comme complément thérapeutique lors du sevrage des hypnotiques42,43. Il a d’ailleurs été démontré que lorsque le sevrage est combiné à une TCC, le taux de succès est plus élevé et le sommeil de meilleure qualité41,42.

Bien que relativement peu utilisée dans les milieux cliniques, la TCC constitue une modalité thérapeutique validée dans le traitement de l’insomnie (ponctuelle et chronique). Le tableau 4 présente une brève description des principales composantes qui peuvent être utilisées seules ou combinées entre elles. Le choix des composantes à inclure dans le traitement découle d’une analyse fonctionnelle minutieuse de la plainte présentée. Des cibles de traitements précises (p. ex., attentes dysfonctionnelles concernant le sommeil, siestes excessives le jour, sédentarité, etc.) sont ensuite identifiées. Par exemple, il peut être suffisant d’utiliser uniquement la restriction du sommeil ou le contrôle par le stimulus chez une personne qui présente des habitudes de sommeil inadéquates (p. ex., passer un temps excessif au lit pour s’assurer de dormir les heures nécessaires, horaires de sommeil irréguliers) tandis que la composante de restructuration cognitive s’avère souvent nécessaire lorsque le patient présente des croyances dysfonctionnelles concernant le sommeil (p. ex., j’ai absolument besoin de 8 heures de sommeil toutes les nuits). Morin et Espie48 offrent une description détaillée de la TCC chez l’adulte et des outils d’évaluation, et Lichstein et Morin12 décrivent le traitement spécifiquement adapté aux aînés. Un livre d’auto-traitement s’adressant aux patients est également disponible en français49.

Table 4
Principales composantes de la thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie

Le plus grand défi concernant l’utilisation de la TCC demeure probablement sa disponibilité et son accessibilité. Le transfert de ces connaissances aux médecins de famille représente un moyen de rendre ces interventions plus accessibles pour les patients. Une étude récente50 démontre que plusieurs médecins de famille utilisent déjà des composantes de la TCC avec succès pour certaines problématiques dans le cadre de leur pratique clinique (tableau 4).

Conclusion

L’insomnie chez les aînés est un problème de santé complexe et répandu associé à de lourdes conséquences personnelles et des coûts importants en soins de santé51,52. Les difficultés de sommeil chez les aînés demeurent pourtant un problème méconnu. Quelques questions-clés incorporées à l’examen de routine peuvent aider au dépistage. Par ailleurs, lorsqu’un traitement est initié, celui-ci se limite souvent à la pharmacothérapie. Les approches à composantes multiples, individualisées aux besoins et aux circonstances particulières des aînés, telles la TCC, représentent une alternative de choix.

Biographie

• 

Mme Bélanger, M. Morin et Mme Vallières sont affiliés à l’École de Psychologie, de l’Université Laval au Québec, Qué.

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