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Can Fam Physician. 2006 janvier 10; 52(1): 58–63.
French.
PMCID: PMC1479730

Language: Français | Français

L’examen médical périodique

Une comparaison des recommandations canadiennes et américaines

The Periodic Health Examination: A comparison of the Canadian and American recommendations

Cléo Mavriplis, MD, CCFP, FCFP et Guylène Thériault, MD, CCFP

Résumé

OBJECTIVE

To compare recommendations of the Canadian Task Force on Preventive Health Care with those of the United States PreventiveServices Task Force for periodic health examinations (PHEs), following the usual sequence of a medical interview.

QUALITY OF EVIDENCE

Each task force reviewed the literature exhaustively and created a system of classification that indicated the quality of the evidence.

MAIN MESSAGE

Two tables sum up the conclusions of the task forces with respect to preventive measures to be included in PHEs: one for adults generally and one for women specifically. Three other tables show measures for which recommendations are different or conflicting, as well as measures that might be excluded. Several forms and other materials for PHEs based on these comparisons can be found at http://www.medecinefamiliale.com/umf/emc/emp_guide.htm. Many recommendations are similar; in spite of this, many physicians fail to include them in PHEs. Certain factors could explain the differences between the recommendations, including the challenge of arriving at a standard scientific process for reviewing data, the fact that formulating recommendations is a social as well as a scientific process, and the fact that the CTFPHC is seriously underfunded.

CONCLUSION

A scientific review of the literature, even when performed by experts using strict criteria, is not easy to standardize. The differences that our comparison revealed, some of which are substantial, highlight the need to further examine how recommendations are formulated. More research in this field would be helpful.

Résumé

OBJECTIF

Comparer les recommandations relatives à l’examen médical périodique (EMP) émises par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GÉCSSP) et le United States Preventive Services Task Force (USPSTF), selon l’ordre du déroulement habituel de l’entrevue médicale.

QUALITÉ DES PREUVES

Chacun des deux groupes de travail a fait une révision exhaustive de la littérature et chacun a établi un système de classification qui permet de mesurer la qualité des preuves.

MESSAGE PRINCIPAL

Deux tableaux résument les conclusions des deux groupes quant aux manœuvres préventives à inclure dans l’EMP, soit un tableau pour l’adulte en général et l’autre spécifiquement pour la femme. Trois autres tableaux résument les manœuvres pour lesquelles les recommandations sont divergentes ou conflictuelles, ainsi que les manœuvres qui sont possiblement à exclure. On trouvera sur le site http://medecinefamiliale.com/umf/emc/emp_guide.htm de nombreux outils pour l’EMP basés sur ces comparaisons. De nombreuses recommandations sont similaires et malgré cela, de nombreux médecins omettent de les inclure dans l’EMP. Lorsqu’il y a des divergences, de multiples facteurs peuvent les expliquer, comme par exemple la difficulté d’uniformiser le processus scientifique de révision des données, le fait que l’émission des recommandations est un processus à la fois social et scientifique et le manque de ressources financières du GÉCSSP.

CONCLUSION

Le processus scientifique de révision de la littérature, même fait par des experts avec des critères stricts, n’est pas facile à uniformiser. Les divergences quelque fois importantes et révélées dans la présente comparaison démontrent le besoin de s’attarder au processus d’émission de ces recommandations. Une recherche plus poussée sur cet aspect est souhaitable.

EDITOR’S KEY POINTS

  • In North America, the procedures to be included in periodic health examinations (PHEs) are primarily evaluated by two organizations: the Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) and the United States Preventive Services Task Force (USPSTF).
  • Few articles provide an exhaustive comparison of their recommendations for preventive practice.
  • Their recommendations are fairly similar; however, there are some surprising differences. Two such differences are mammography for women between 40 and 49 years rated B in 2002 by the USPSTF but C in 2001 by the CTFPHC and cholesterol screening rated A in the United States and C in Canada.
  • The disappearance of the CTFPHC due to lack of funding is a great loss.

POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR

  • Les deux principaux organismes nord-américains évaluant les manœuvres à effectuer lors de l’examen médical périodique (EMP) sont le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GÉCSSP) et le United States Preventive Services Task Force (USPSTF).
  • Peu d’articles comparent de façon exhaustive leurs recommandations au sujet des pratiques préventives.
  • De façon générale, les recommandations se ressemblent. Toutefois, certaines divergences surprennent comme, par exemple, la mammographie chez la femme âgée de 40 à 49 ans cotée B en 2002 par l’USPSTF mais cotée C en 2001 par le GÉCSSP, ainsi que le dépistage du cholestérol coté A aux États-Unis et coté C au Canada.
  • La disparition du GÉCSSP, faute de ressources financières, représente une grande perte.

Plusieurs organismes évaluent les manœuvres à effectuer lors de l’examen médical périodique (EMP); au Canada, le Groupe d’étude sur les soins de santé préventifs (GÉCSSP) est l’organisme principal1 et aux États-Unis, le United States Preventive Services Task Force (USPSTF) est son homologue.2 Le site de la Bibliothèque du Collège des médecins de famille du Canada possède une bibliographie intéressante à ce sujet.3 Puisque nous nous référons souvent à la littérature américaine et canadienne pour notre pratique, nous avons décidé de comparer les recommandations des deux pays. Ceci est d’autant plus pertinent que les deux organismes ont souvent collaboré à l’évaluation de la littérature4 et à la formulation de recommandations.5

Plusieurs recommandations du GÉCSSP ne sont pas aussi à jour que celles de l’USPSTF. Ceci nous a poussé à chercher les raisons sous-jacentes et à examiner de plus près le travail de ces deux groupes.

Dans la littérature, il y a peu de comparaisons entre les conclusions du GÉCSSP et celles de l’USPSTF. Le site du National Guideline Clearinghouse (États-Unis) permet de comparer deux ou trois recommandations à la fois6 selon une grille de facteurs préétablis. Toutefois, il ne permet pas une comparaison exhaustive de toutes les pratiques préventives. Deux articles récents qui énumèrent les recommandations des deux organismes décrivent des stratégies pour améliorer notre prestation de soins préventifs.7,8

Voici une comparaison des différentes composantes de l’EMP, avec une discussion des différences. Nous avons voulu aussi élaborer des tableaux pratiques qui suivent le déroulement habituel de l’entrevue médicale, soit l’anamnèse, l’examen, les conseils et l’investigation. Ceux-ci peuvent donc être utilisés en clinique par le médecin de famille et même servir de guide pour un schéma informatisé de l’EMP.

Le site internet de l’unité de médecine familiale où nous travaillons (Gatineau) offre des résumés et des feuilles de prises de données pour l’EMP par groupe d’age.9 De plus, il offre pour certains problèmes de santé un résumé des recommandations du GÉCSSP, de l’USPSTF et d’autres organismes comme l’Association canadienne du diabète et la Société d’ostéoporose du Canada. Cette référence peut être utile pour comparer les recommandations multiples qui sont diffusées.

Qualité des données

Les systèmes d’évaluation des données des deux groupes sont quasi identiques1,2 (tableau 1). En effet, l’USPSTF s’est inspiré du système établi par le groupe canadien.

Tableau 1
Les niveaux de recommandations

Comparaison des recommandations

Nous avons choisi de présenter les données sous forme de tableaux pour permettre une consultation rapide. Ces tableaux découlent d’une comparaison des différentes recommandations sur plusieurs thèmes liés à l’EMP (tableaux 2,10 33,11,12 4,4, ,5,5, et et6).6). Nous avons choisi, dans chacun des tableaux, de suivre le déroulement habituel de l’entrevue médicale et non de les diviser par pathologie comme il est souvent fait.

Tableau 2
Manœuvres recommandées chez l’adulte à risque moyen
Tableau 3
Manœuvres recommandées chez la femme à risque moyen
Tableau 4
Manœuvres où il y a désaccord entre les deux groupes
Tableau 5
Manœuvres pour lesquelles les données sont non concluantes ou insuffisantes
Tableau 6
Manœuvres possiblement à exclure

Il est à noter que les recommandations en ce qui concerne l’immunisation, les problématiques liées à la grossesse et les problèmes dentaires et pédiatriques n’ont pas été abordées. À noter également que les recommandations ci-dessous sont valides pour les adultes à risque moyen et ne sont pas nécessairement adaptées aux personnes à haut risque.

Discussion

Puisque nous offrons une perspective internationale sur la prévention et l’EMP, mentionnons tout d’abord que d’autres pays que le Canada et les États-Unis ont une approche différente. Au Royaume-Uni, par exemple, il n’y a pas d’examen périodique. Le dépistage est fait de façon opportuniste, avec rappels informatisés intégrés dans un programme régional de dépistage (communication personnelle avec le Dr Martin Dawes, chef du département de médecine familiale de l’Université McGill).13,14

En Amérique du Nord, l’EMP est un moment privilégié pour effectuer des manoeuvres préventives, mais suivons-nous les recommandations officielles? En 2002, Dr Marie-Dominique Beaulieu et coll. ont évalué les EMP effectués par 87 médecins de famille québécois. En moyenne, seulement 12 des 23 manœuvres préventives recommandées par le GECSSP avaient été effectuées.15

Comme l’indiquent les tableaux ci-haut, les deux groupes de travail sont d’accord à de nombreux égards, mais pas à tous. Par exemple, la mammographie de dépistage chez les femmes âgées de 40 à 49 ans est recommandée par le groupe américain2 mais ne l’est pas par son homologue canadien.1 Même si le processus de révision de la littérature est semblable dans les deux organismes, les conclusions divergent. Notons qu’après une revue des mêmes études le Cochrane Collaborative ne considère pas justifiable le recours à la mammographie comme outil de dépistage.16 Ceci a été rediscuté dans la littérature.17 Donc le processus scientifique de révision de la littérature, même fait par des experts avec des critères stricts, n’est pas facile à uniformiser.

Il peut y avoir des divergences pour d’autres raisons. Dans la littérature une comparaison des recommandations pour le dépistage du cancer de la prostate au Canada, aux États-unis et en Europe de l’Ouest montre des différences importantes.18 Ceci n’est peut-être pas une surprise pour un sujet aussi controversé. Un autre article démontre qu’en Europe et aux États-Unis, les critères de dépistage de l’ostéoporose ne sont pas les mêmes.19

Par ailleurs, la comparaison des recommandations pour le traitement du diabète provenant de 13 pays montre encore de grands écarts.20 Ceci n’englobe pas la prévention, mais vu le peu d’études comparatives internationales, cet article soulève des points pertinents relatif à notre comparaison. En effet, l’auteur mentionne que la création de telles recommandations est «un processus social aussi bien que technique». À cet égard, les guides de pratique européens et canadiens sont souvent plus conservateurs que ceux des Etats-Unis.19,21 Dans la littérature, on mentionne aussi le manque de considération des différences ethniques dans les recommandations.22

Nous posons donc comme hypothèse que les recommandations d’un pays en matière de prévention et dépistage peuvent être influencées par de nombreux facteurs, entre autres sa culture, ses ethnies, ses ressources et la structure de son système de santé. Les déterminants sociaux du processus d’émission de recommandations méritent plus d’investigations.

Par ailleurs, certaines recommandations canadiennes datent d’il y a plusieurs années. Il se peut qu’il n’y ait pas eu de mise à jour faute de nouvelle littérature qui changerait la conclusion (comme pour le tabac, tableau 210). Mais il se peut aussi que deux recommandations divergentes ne se basent pas sur la même littérature, la plus récente incorporant de nouvelles données. (Le dépistage de l’obésité n’a pas été révisé au Canada depuis 1999, le dépistage de l’hyperlipidémie depuis 1994). La mise à jour constante des recommandations peut être difficile compte tenu du peu de ressources financières à la disposition du GÉCSSP (communication personnelle avec le Dr John Feightner, chef du GÉCSSP). Ce groupe a d’ailleurs tout récemment mis fin à ces activités faute de ressources financières.1

L’USPSTF continue ses activités et met à jour ses recommandations. Toutefois, il existe un débat au sujet des conclusions émises depuis 1996.23,24 Il semble y avoir eu un changement de méthodologie et de groupes faisant les révisions de la littérature depuis ce moment. Un effort a été fait pour tenir compte de l’impact des recommandations et des conséquences économiques.25,26

Conclusion

Ces recommandations sur l’EMP nous permettent d’appliquer des notions basées sur les données sans avoir à réviser nous-mêmes toute la littérature. Nous croyons que la comparaison avec nos voisins du Sud, et avec d’autres pays, améliore la prestation de soins prodigués à nos patients. La convergence des recommandations est un élément qui peut nous convaincre, et les différences nous permettent de mieux saisir certaines controverses.

Les différences dans les recommandations semblent dépendre de multiples facteurs dont la difficulté d’uniformiser le processus scientifique de révision des données de la littérature, le fait que l’émission des recommandations est un processus à la fois social et scientifique et le manque de ressources financières du GÉCSSP. La démission récente des membres de ce groupe souligne la crise de financement de cet organisme canadien unique, qui a été un pionnier dans son domaine.

Le processus de création de guides de pratique nécessite encore plus de recherche pour clarifier ces différences et leur impact sur la qualité des recommandations. Une approche globale, qui ne considère pas seulement la mortalité et la morbidité associées aux problématiques de santé, mais aussi la qualité de vie, serait fort intéressante.20

Remerciements

Nous souhaitons remercier Lynn Dunikowski, Directrice des services bibliothécaires pour le Collège des médecins de famille du Canada, de son aide précieuse et rapide. Nous remercions également Pierre Lebrun et Tom Wiley de leur aide importante dans la préparation de cet article et Dr Dawes, Dr Feightner, et Dr G. Brousseau de leur contribution.

Biographies

• 

Dre Mavriplis est enseignante à l’unité de médecine familiale de Gatineau affiliée à l’Université McGill.

• 

Dre Thériault enseigne au même endroit et travaille aussi à la Direction de la santé publique de l’Outaouais en tant que médecin-conseil en pratiques cliniques préventives.

Bibliographie

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